АНКЕТА № ____,
Предназначенная для женщин, идущих на аборт.
1. Сколько абортов у Вас в анамнезе (было раньше)? Указать число: _________________
2. Сколько было осложненных абортов? _________________________________________
3. Сколько было неосложненных абортов? _______________________________________
4. О каких осложнениях во время аборта Вы знаете?
а). Кровотечение.
б). Разрыв шейки матки.
в). Перфорация матки.
г). Не знаю ни о каких.
д). Другое (вписать):_____________________________________________________
5. О каких осложнениях после аборта Вы знаете?
а). Неполный аборт.
б). Воспаление.
в). Резус-конфликт.
г). Не знаю ни о каких.
д). Другое (вписать):_____________________________________________________
6. О каких отдаленных осложнениях после аборта Вы знаете?
а). Воспалительные заболевания.
б). Доброкачественные новообразования (кисты, миомы).
в). Бесплодие.
г). Не знаю ни о каких.
д). Другое (вписать):_____________________________________________________
7. Какие осложнения во время аборта были у Вас?
а). Не было абортов.
б). Не было осложнений.
в). Кровотечение.
г). Перфорация матки.
д). Разрыв шейки матки.
е). Другое (вписать):____________________________________________________
8. Какие осложнения после аборта были у Вас?
а). Не было абортов.
б). Не было осложнений.
в). Неполный аборт.
г). Воспаление.
д). Резус-конфликт.
е). Другое (вписать):____________________________________________________
9. С какими отдаленными осложнениями после аборта Вам довелось столкнуться?
а). Не было абортов.
б). Не было осложнений.
в). Воспалительные заболевания.
г). Бесплодие.
д). Доброкачественные новообразования.
е). Другое (вписать):____________________________________________________
10. О каких осложнениях во время аборта Вы знали до того, как Вам был сделан первый аборт?
а). Я только собираюсь сделать первый аборт.
б). Ни о каких.
в). Кровотечение.
г). Перфорация матки.
д). Разрыв шейки матки.
е). Другое (вписать):____________________________________________________
11. О каких осложнениях после аборта Вы знали до того, как Вам был сделан первый аборт?
а). Я только собираюсь сделать первый аборт.
б). Ни о каких.
в). Воспаление.
г). Неполный аборт.
д). Резус-конфликт.
е). Другое (вписать):_____________________________________________________
12. О каких отдаленных осложнениях после аборта Вы знали до того, как Вам был сделан первый аборт?
а). Я только собираюсь сделать первый аборт.
б). Ни о каких.
в). Воспалительные заболевания.
г). Бесплодие.
д). Доброкачественные новообразования.
е). Другое (вписать):_____________________________________________________
13. Насколько изменилось ваше мнение о влиянии аборта на здоровье с того момента, как Вам сделали первый аборт?
а). Я только собираюсь сделать первый аборт.
б). Не изменилось совсем.
в). Изменилось незначительно.
г). Изменилось коренным образом.
14. Оцените по 12-балльной системе степень отрицательного влияния аборта на организм женщины: _______________________________________________________________
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
