Бронхолитические средства. Основные признаки бронхообструктивного синдрома. Классификация препаратов, для лечения синдрома бронхиальной обструкции

Тезисы лекции «Бронхолитические средства»

Основные признаки бронхообструктивного синдрома:

1.  Экспираторная одышка (пароксизмы экспираторного диспноэ). 2. Бронхо-спазм, нарушения бронхиальной проходимости. 3. Гиперсекреция бронхиальных желез.  

2/3 случаев бронхообструктивного синдрома является проявлением бронхиальной астмы (БА)

Формы бронхиальной астмы

1. Инфекционнозависимая БА  2. Атопическая БА  3. БА, вызываемая физической нагрузкой  4. БА, провоцируемая нестероидными противовоспалительными средствами (аспириновая астма)  и др.

Стадии патогенеза БА 1. Иммунопатологическая  2. Патохимическая  3. Патофизиологическая

Иммунопатологическая фаза БА

 Аллерген              К-ки предшественники

          Макрофаги        синтеза  IgE        продуценты IgE

                                           +          -            -

Гаптен+белок      Т-хелперы         Т-супрессор

переносчик          (ИЛ-4)                  (ИФН-γ)

                                             ГКС (блокада)

IgE         фиксация на Fc-R тучных клеток, базофилов 

         дегрануляция                         органы мишени

                                                    Н₁ блокаторы  

теофиллин, кромолин, изопреналин (тормозят дегрануляцию)                                                                                                

Патохимическая фаза БА

IgE                  гистамин

FcRFcR          серотонин

RLTC₄

LTD₄

LTE₄

PgD₂

                                                  нейтрофил

                                                  эозинофил

                                                  моноцит

Выброс из вторичных эффекторных клеток (нейтрофилов, эозинофилов, тромбоцитов, макрофагов-моноцитов) протеаз, лизозимов, пероксидаз, лейкотриенов (LT) ,ТАФ и др. БАВ  вызывают повреждения эпителия бронхов, хемотаксис, повышение сосудистой проницаемости, формируется гиперреактивность бронхов (хронический  воспалительный процесс), что и лежит в основе БА.

Классификация препаратов, для лечения синдрома бронхиальной обструкции

Ι. Бронходилататоры

1. Адреномиметики и симпатомиметики:

а.  неселективные  αβ-адреномиметики:эпинефрин (адреналин), эфедрин б. неселективные β ₁ β ₂  адреномиметики:  изопреналин (изадрин),  

орципреналин в. селективные  β ₂  адреномиметики: (сальбутамол, фенотерол -3-8 час),  

(сальметерол, кленбутерол , формотерол -10-12 час)

2. Адреноблокаторы:

г. α₁-адреноблокаторы - празозин, доксазозин

3. М-холиноблокаторы:

д. неселективные  - ипратропия бромид (атровент),  метацин, атропин сульфат, платифиллин (М_1,2,3,4,5 )

ж. селективные - тиотропия бромид (М_1,3)    (спирива)

4. Метилксантины: короткого действия (теофиллин, аминофиллин),  

длительного действия  (теодур, теотард)

ΙΙСр-ва с противовоспалительным и бронхолитическим действием:

а. блокаторы LTD₄ и LTE₄ рецепторов – зафирлукаст  (аколат), монтелукаст (сингулер)

б. ингибиторы 5-ЛОГ (липоксигеназа)  - зилеутон

в. антагонист провоспалительных цитокинов, блокатор гистаминовых Н₁  рецепторов – Фенспирид (эреспал)

ΙΙΙУстраняющие отек слизистой бронхов:

1. Стабилизаторы мембран ТК для Са ⁺⁺        

б. кромогликат Na (интал), недокромил Na (тайлед), кетотифен (задитен)

в. глюкокортикостероиды (ингаляционные) беклометазон (бекотид), флунисолид (ингакорт), флютиказон (фликсотид)

ΙVОтхаркивающие и муколитические ср-ва

1.способствующие отделению мокроты

а. Растительные – корень алтея, солодки, рвотный корень, трава термопсиса б. Синтетические – терпингидрат, йодид К, йодидNa, натрия гидрокарбонат

2. способствующие разжижению мокроты (муколитики) –      ацетилцистеин, трипсин, бромгексин (бисолвон), амброксол (лазолван)

Бронходилататоры, механизм бронходилатирующего действия адреномиметиков

Стимуляция β₂ –АР  гл. мускулатуры бронхов и ТК,  повышение  активности  аденилатциклазы,  увеличение  ц АМФ,  торможение поступления Cа ⁺⁺ в клетку,  снижение тонуса гл. мускулатуры бронхов и   выброса из  ТК и базофилов гистамина, серотонина, вызывающих моментальный спазм бронхиальной  мускулатуры.

Фармакодинамика и фармакокинетика эпинефрина (адреналина)

Основные эффекты – расслабление дистальных бронхов; стимуляция мукоцилиарного клиренса; повышение АД; увеличение силы и частоты сокращений сердца.

Фармакокинетика – вводят в/м и п/к (с целью уменьшения стимуляции α₁ –адренорецепторов) , эффект через 3-7 минут сохраняется в течение 30-45 минут. В процессе метилирования КОМТ образуется метаболит с β – блокирующим действием (тахифилаксия).

Побочное действие  эпинефрина (адреналина)

1. Нарушение кровоснабжения Cor 2. Повышение давления в малом и большом круге кровообращения 3. Гипергликемия (стимуляция гликогенолиза и гликонеогенеза) 4. Задержка мочи (стимул. α₁ - АР   сфинкт. мочевого пузыря 5. Синдром рикошета – усилен. бронхоспазма (накопление метаболита с β–блокирующим д-м). 6. Синдром «замыкания легких» – расшир. бронх. сосудов малого калибра – отек слизистой бронха. 7. Синдром «немого легкого»  - заполнение мелких бронхов вязким транссудатом.  

Показания к применению: Анафилактический шок (эпинефрин 0,1% -1мл  в/в, если АД не повышается, через 10-15 мин эпинефрин вводят повторно 0,5мл).          

Неселективные β-адреномиметики (изопреналин, орципреналин)

М-м д-я: возбужд. β₂ – АР       стимул. АДЦ       стимуляция синтеза цАМФ     блокада входа Cа ⁺⁺ в клетки        бронхолитическое д-е. Возбужд. β₁ – АР       тахикардия,  повышение  потребление О₂ ,  аритмия.

Основные эффекты:расшир. гл. мускулатуры дистальных бронхов, стимуляция  мукоцилиарного клиренса,   повышение  частоты и силы сокращ. сердца.

Фармакокинетика изопреналина (изадрин):

Биодоступность из ЖКТ – 50% (пресистемная элиминация). В/в достигает дистальных отделов в условиях обструкции вызванной отеком и вязким секретом, эффект через 15-20 мин длительность 4-5 час. Ингаляционно эффект через 1-3 мин!!, длит. действия 1,5 часа. Биотрансформация КОМТ - метаболит  метоксиизопреналин (β-блокатор!!), тахифилаксия.

Селективные β₂-адреномиметики короткого действия:

Сальбутамол при ингаляцион. введении 10-20% достигает дистальных бронхов, выраженный бронхорасширяющий эффект через