Среди наследственных коагулопатий следует также отметить наследственный гиперфибринолиз. Описаны формы, связанные с дефицитом 7 a 42 0-антиплазмина, а также с повышением уровня тканевого активатора плазминогена. Приобретенные нарушения плазменного гемостаза имеют важное практическое значение.
Сравнительно редко отмечается изолированный дефицит отдельных факторов свертывания крови. Так, при системном амилоидозе в отдельных случаях снижается концентрация фактора Х, что связано с быстрой элиминацией его из кровотока. Изолированный дефицит этого же фактора был обнаружен при отравлении метилбромидом. Дефицит факторов VII (или VII
- 7 + V), либо IX, либо XI описан при нефротическом синдроме. Снижение концентрации фактора VII отмечается при токсических поражениях печени
(например, при интоксикации парами трихлорэтилена).
Значительно больше приобретенных нарушений коагуляционного гемостаза связано с иммунным конфликтом. Часто встречаются больные с антителами к фактору VIII и фактору Виллебранда, реже - к другим факторам свертывания. Крайне редко кровоточивость возникает на фоне выявления в кровотоке волчаночного антикоагулянта (за счет развития тромбоцитопении и тромбоцитопатии и дефицита протромбина). При ревматоидном артрите, миеломной болезни, иммунных панцитопениях и других заболеваниях отмечено появление 7 g 0-глобулина-антитромбина V.
Приобретенный дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания крови встречается довольно часто. Он может быть обусловлен разными причинами. Прежде всего это недостаточное образование в кишечнике витамина К 41 0, что имеет место при геморрагической болезни новорожденных, кишечном дисбактериозе, энтеропатиях и при приеме лекарств, подавляющих рост микроорганизмов - продуцентов витамина К.
Причиной дефицита витамин К-зависимых факторов может явиться также недостаточное всасывание витамина К из кишечника, что зависит от уменьшения поступления желчи и имеет место при механической желтухе.
Кроме того, снижение синтеза факторов свертывания в печени отмечается при острых дистрофиях печени, тяжелых формах инфекционного гепатита, циррозах и т.д. Следует отметить, что при поражениях печени наряду с торможением синтеза факторов свертывания может развиться ДВС-синдром, который и является основной причиной кровотечений. Важной причиной нарушения синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания является также антикоагулянтная терапия производными кумарина и феналиндандиона.
Среди других нарушений плазменного гемостаза лекарственного генеза следует отметить геморрагии, связанные с гепаринотерапией, а также с введением тромболитических средств. Из других лекарственных препаратов, способных вызывать геморрагии, можно выделить нестероидные противовоспалительные средства, прежде всего ацетилсалициловую кислоту. Под влиянием этого препарата резко снижается агрегационная способность тромбоцитов. Геморрагии могут провоцировать некоторые сочетания лекарственных средств. Так, геморрагический эффект антикоагулянтов непрямого действия возрастает при их сочетании с препаратами гормонов щитовидной железы, анаболическими стероидами, нестероидными противовоспалительными средствами, трициклическими антидепрессантами, ПАСК, амиадороном, клофибратом, хинидином, глюкагоном, цитостатиками, химиотерапевтическими средствами (сульфаниламиды длительного действия, препараты пенициллинового ряда, тетрациклины).
Геморрагические осложнения возникают также при ДВС-синдроме. Данный синдром обусловлен поступлением в кровоток активаторов плазменного и клеточного гемостаза, фибринолиза, что приводит к истощению указанных систем, развитию тромбозов и геморрагий, гипоксемии, ацидоза, дистрофии и дисфункции органов. Нередко он вызывает вторичные профузные крвотечения. Геморрагические осложения в этом случае могут быть связаны либо с тромбоцитопенией, либо с дефицитом факторов свертывания за счет их потребления , либо активацией протеолиза, что ведет к разрушению белков сосудистой стенки и появлению в кровотоке продуктов биотрансформации фибриногена и лейко- и тромбоцитарных протеаз, что повышает проницаемость сосудистой стенки, либо с неправильным применени-
- 8 ем лекарственных корректоров ДВС-синдрома.
Подробная информация о ДВС -синдроме содержится в учебно-методическом пособии по этой патологии.
28. Вопросы для уточнения и глубокого понимания темы
2I. Какой эффект оказывают заболевания печени на синтез прокоагу 2ляционных факторов, уровень циркулирующих в крови прокоагулянтных фак 2торов, их клиренса и использование?
1. Снижение синтеза прокоагуляционных факторов.
2. Повышение синтеза белков острой фазы, напр., VIII фазы и фибриногена.
3. Синтез качественно измененных факторов свертывания.
4. Снижение клиренса активных и неактивных продуктов коагуляционых реакций.
5. Повышение утилизации прокоагулянтных факторов.
2II. Назовите возможное влияние заболеваний печени на витамин
2К-зависимые прокоагулянтные белки.
Витамин К-зависимое 7 g 0-карбоксилирование, которое приводит к превращению факторов свертывания (II, VII, IX, X ф) в их активные формы, происходит в микросомах гепатоцитов.
При заболеваниях печени неправильное использование витамина К или преждевременное освобождение белков пораженными клетками паренхимы могут приводить к снижению или прекращению карбоксилирования витамин
К-зависимых факторов свертывания. Эти неправильно карбоксилированные формы не функциональны. Кроме того, общая синтезирующаяся способность печени понижена, и, следовательно, снижено абсолютное количество нормальных прокоагулянтных белков.
2III. Приведите два основных механизма, вызывающих приобретенный
2дефицит факторов у больных после травмы:
1. Коагулопатия разведения в результате больших тнансфузий кровезаменителей и инфузионных растворов.
2. ДВС-синдром.
2IV. Как Вы считаете, следует ли проводить заместительную терапию
2факторами свертывания крови?
2За:
Криопреципитат, насыщенный фибриногеном, следует применять, если уровень фибриногена меньшее 100 мг/дл, особенно в случае кровотечения.
2Против:
Инфузии фибриногена могут "подлить масла в огонь" и усилить отложение фибриногена в мелких сосудах. Были сообщения о появлении тромбоэмболических осложнений во время проведения заместительной терапии факторами свертывания крови. При введении больших обьемов кровезаменителей повышается риск инфицирования больного гепатитом или ВИЧ.
9 2. Задания для самоподготовки и УИРС
1. Гемофилия. История царской семьи.
2. Строение фактора Виллебранда.
- 9 3. Роль печени в синтезе прокоагуляционных белков.
4. Тромбопоэтин: патофизиология его лечебного применения.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Лекция.
2. Патологическая физиология . Под ред. А.Д.Адо.- Томск, издательство Томского университета.- 1994 г.
3. Патологическая физиология . Под ред. Зайко Н.Н.,Киев.1985 г.
4. Патофизиология. Курс лекций. Под ред. П.Ф.Литвицкого. М."Медицина".- 1995.
Дополнительная литература:
1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.М.:Медицина, 1988 г.
2. Тамарин И.В. Трансфузиологическая коррекция гемостатических нарушений // Гематология и трансфузиология.1995.- Т.40, N 1.- Стр.25-27.
3. Руководство по гематологии. Под ред. А.И.Воробьева. - М.:
Медицина.- 1 т.-1985.
4. М.П.Павлова . Руководство по гематологическим болезням у детей.- Минск,"Выш.шк."-1988 г.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.