Клиника и лечение гломерулонефрита с нефротическим синдромом

Страницы работы

Содержание работы

III раздел. Вопрос № 4. Клиника и лечение  гломерулонефрита с нефротическим синдромом (ОГ НС).

Клиника ОГ НС развивается постепенно, причем преобладают экстраренальные симптомы, особенно отечный: появляются нарастающие отеки, вначале век, лица, поясничной области, в дальнейшем могут достигать степени анасарки с распостранением на половые органы, асцит, гидроторакс, гидроперикард. Характерна значительная гепатомегалия. Кожа становится бледной, сухой с дистрофическими изменениями. Ребенок вялый, плохо ест, развивается одышка, тахикардия. Может развится осложнение у больных с анасаркой – гиповолемический шок, которому предшествуют анорексия, рвота, резкие боли в животе.

Содержание общего белка в плазме значительно снижено, особенно снижена концентрация альбуминов и g-глобулина, уровень a2-глобулина повышен, т. е. Наблюдается резкая диспротеинемия. В сыворотке крови высокий уровень липидов, холестерина. Уровень азотистых шлаков, как правило в норме, СОЭ резко увеличена.

Мочевой синдром включает в себя олигурию с высокой относительной плотностью мочи и выраженную протеинурию, циллиндрурию. Протеинурия массивная, более 3г/л, селективная (альбумин и его полимеры). Олигурия связана с гиповолемией, гиперальдостеронизмом, поражением канальцев. Из-за протеинурии относительная плотность мочи увеличена. При большом количестве белка в моче он может свернуться еще в канальцах, принимая их форму, на этот слепок  наслаиваются почечный эпителий – так образуются гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры.

Лечение:

На современном этапе выработан ряд положений дифференцированного подхода к лечению НС и контролю его эффективности. Терапевтические мероприятия включают режим, диетотерапию, диуретические, глюкокортикоидные, а также по показаниям, цитостатические, антикоагулянтные, мембраностабилизирующие и иммуномодулирующие препараты.

Длительность постельного режима определяется выраженностью экстраренальных проявлений и в неосложненных случаях составляет 1 нед. Режим должен быть активно-двигательным, включать лечебную физкультуру.

Диетотерапия назначается с учетом периода болезни и состояния функции почек. При отсутствии нарушений функции почек ограничивать количество жидкости нецелесообразно. Введение соли с пищей ограничивается в период выраженного отечного синдрома и приема максимальных доз преднизолона. Белок назначается в соответствии с возрастной нормой. Детям с отягощенным аллергологическим анамнезом исключают аллергеннные продукты.

Из мочегонных препаратов применяются фуросемид (1-2 мг/кг), верошпирон (2-5 мг/кг), урегит (1,5-2 мг/кг). Нормализация анализов мочи происходит в среднем за 9-10 дней глюкокортикоидной терапии, поэтому длительное применение мочегонных не оправдано.

Глюкокортикоидная терапия.

При лечении дебюта первоначальная максимальная доза преднизолона составляет 2 мг/кг в сутки (не более 60-80 мг/сут), которую дают 4-6 недель ежедневно в 3-4 приема. Снижение максимальной дозы преднизолона производится при условии отсутствия протеинурии в 3 последовательных анализах суточной мочи. Дозу уменьшают на 2,5-5 мг каждую неделю. Стероидная терапия осуществляется по непрерывной схеме ежедневно, 3-4 раза в день, по прерывистой альтернирующей – через один день или интермиттирующие – 3 дня подряд с 4-х дневным перерывом. Первоначальный курс глюкокортикоидной терапии целесообразно проводить не менее 3 месяцев.

В случае рецидива НС назначают ежедневную терапию преднизолоном в максимальной дозе 2 мг/кг в сутки – 2-6 недель, снижая дозу после исчезновения белка в 3 последовательных анализах суточной мочи. Продолжительность стероидной терапии рецидива составляет 1,5-2 мес (до 6 мес).

Назначение в случае рецидива комбинированной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками целесообразно проводить приналичии стероидных токсичности, зависимости и резистентности. Частые рецидивы отмечаются у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. При их лечении применяются интал, задитен, целесообразно при проявлении пищевой аллергии назначать энтеросорбенты. При развитии гормональной резистентности иногда эффективной может быть замена преднизолона на его аналоги. Из цитостатических препаратов используются хлорбутин 0,15-0,3 мг/кг в сутки – 8-12 недель в сочетании с альтернирующим курсом преднизолона. Применяют циклофосфан (2-3 мг/кг в сутки) 8-12 недель или циклоспорин А. У больных детей при выраженных гиповолемии, гипоальбуминемии, дефиците антитромбина III, гиперфибриногенемии и лечении максимальными дозами преднизолона возникает реальная угроза тромботических осложнений, что диктует необходимость назначения гепарина. В процессе глюкокортикоидной терапии наблюдаются синдром Иценко-Кушинга, для профилактики которого рекомендовано применение препаратов калия, кальция, средств, защищающих слизистую желудка. Высокая частота ОРВИ у детей, находящихся на стероидной терапии диктует более широкое применение интерферона. При наличии очагов бактериальной инфекции применяются антибиотики.

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Нефрология
Тип:
Ответы на экзаменационные билеты
Размер файла:
33 Kb
Скачали:
0