Кафедра инфекционных болезней НГМА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основной диагноз: псевдотуберкулез, смешанная форма, средняя степень тяжести.
Дата начала курации: 17.12.2002
Дата окончания курации: 20.12.2002
Куратор: студент 5 гр. V к. ЛФ
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
2. Возраст: 26 лет
4. Место работы, должность: ДОУиК, программист.
5. Дата начала заболевания: 14.12.2002
6. Дата и время поступления в стационар: 16.12.2002, 1910
7. Диагноз направившего учреждения: псевдотуберкулез, скарлатинозная форма.
8. Диагноз при поступлении в клинику: псевдотуберкулез, смешанная форма.
9. Клинический диагноз: псевдотуберкулез, смешанная форма, средняя степень тяжести.
II. ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
На чувство слабости, головокружение, отсутствие аппетита, появление обильной незудящей розовато-красной мелкоточечной сыпи на коже лица, шеи, груди, спины, живота, рук, ног, незначительную боль и резь в глазах.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 14.12.2002, когда появилось чувство слабости, недомогания, резь в глазах, покраснение склер. К врачам не обращался, принимал тавегил. 15.12.2002 появилась сыпь, боли в крупных суставах (коленных, тазобедренных, плечевых, локтевых), 16.12.2002 –температура тела поднялась до 37,5˚С, в связи с чем больной вызвал участкового врача, который направил его к инфекционисту в 7-ю поликлинику; из 7-й поликлиники больной был направлен на госпитализацию в 1-ю инфекционную больницу, куда и поступил 16.12.2002 в 1910 с целью уточнения диагноза и прохождения курса лечения.
IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с больными животными/людьми отрицает. Профессиональное заражение маловероятно (работает программистом). В последнее время пределы г. Новосибирска не покидал. Условия работы и быта удовлетворительные, водоснабжение и канализация - централизованные. За последние полгода врачебным манипуляциям не подвергался, наркотикческие вещества не употребляет. Наиболее вероятный механизм заражения – фекально-оральный, путь передачи – пищевой, так как больной часто употребляет в пищу салат из сырой капусты.
V. ANAMNESIS VITAE
В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Получил высшее техническое образование. Работает программистом в департаменте организации и управления, условия работы хорошие, профессиональные вредности – избыточная нагрузка на орган зрения, шейные отдел позвоночника, ЭМ-излучение от экрана компьютера. Холост, детей не имеет.
Живет в благоустроенной квартире, условия быта удовлетворительные.
Питание: специальных схем питания не придерживается, в рационе преобладает картофель, крупы, овощи и макаронные изделия.
В детстве перенес паротит, возраст назвать затрудняется. Несколько раз перенес ОРВИ, даты болезни назвать затрудняется, применял симптоматическое лечение.
Алкоголь употребляет в умеренных количествах – до 40 г в пересчете на чистый спирт в месяц. Не курит, наркотическими веществами не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез отягощен на цитрусовые и орехи: после приема вышеуказанных продуктов в пищу наблюдается экзематозное поражение кожи ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп.
Наследственной предрасположенности к какой-либо группе заболеваний не выявлено.
VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Общее состояние больного – средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.
Имеется выраженая конъюктивальная инъецированность склер, конъюнктивы незначительно гиперемированны.
Кожные покровы телесного цвета, на коже груди, спины, шеи, рук, в меньшей степени ног имеется обильная мелкоточечная бледно-розовая сыпь. Тургор кожи не понижен, влажность кожи умеренная.
Слизистая ротоглотки гиперемирована. Миндалины не изменены. Отека в зеве нет. Слизистая языка гиперемирована, сосчки языка выражены хорошо, налета на языке нет.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Костно-мышечная система – без особенности
АНАЛИЗЫ
1. Направление на микробиологическое исследование – 17.12.2002
РНГА на pstbc иерсиниоз (I сыворотка)
РНГА pstbc I сыворотка – 1/50 +++
РНГА enteroc. – отрицательно;
Дата анализа: 18.12.2002
2. Общий анализ крови – 17.12.2002
Эритроциты: 4,28x1012;
Гемоглобин по Сали: 141 г/л;
Лейкоциты: 4,1x109;
Эозинофилы: 4
Нейтрофилы:
п/я: 2
с/я: 60
Лимфоциты: 26
Моноциты: 9
СОЭ: 10 мм/ч;
3. Биохимический анализ крови – 17.12.2002
Билирубин общий: 15 мкм/л (N – 4,0-26,7)
Билирубин общий: 1,5 мкм/л (N – 0-5,1)
Билирубин общий: 13,5 мкм/л (N – 4-20)
АлАТ: 24 ед/л (N – 9-43)
АсАТ: 38 ед/л (N - 10-34)
Тимоловая проба: 2,2 ед (N – 0,1-4,0)
4. Общий анализ мочи – 17.12.2002
Количество: 100
Относительная плотность: 1020
pH: 5,0
Белок: Сахар:
|
Лейкоциты: 0-1-2
Эпителий плоский: 0-1
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
• Стол № 5
• Обильное питье
• Активированный уголь – 2 таб. 3 раза в день.
• Диазолин – 1 таб. 3 раза в день
• Доксициклин - 0,2 (0,1 с 17.02.2002)
СОБСТВЕННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ
1. Режим постельный, диета – стол № 5, исключить из рациона орехи.
2. Обильное питье (1,5-2 л жидкости в сутки), исключить соки.
3. Этиотропная терапия: Доксициклина гидрохлорид (Doxycyсlini hydrochloridum)– по 1 капсуле 1 раз в день в течение 10 дней; после курса антибактериальной терапии – восстановление нормальной микрофлоры кишечника: Бифиформ (Bififormum) – по 1 капсуле в промежутках между приемами пищи 2 раза в день в течение 5 дней.
4. Тавегил (Tavegil) - по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день (утром и вечером).
5. Уголь активированный СКН (Carbo activatus SCN) – 10 г 3 раза в день в промежутках между приемами пищи.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
