Постхолецистэктомический синдром. Клиническая картина и лечение, страница 2

Клиническая картина ПХЭС различна и определяется симптомами одного или нескольких перечисленных выше заболеваний. Резидуальный холедохолитиаз может протекать в виде периодических печеночных колик или транзиторных желтух. Возможно развитие холангита с желтухой и выраженной интоксикацией. Хронический панкреатит также имеет варианты течения. Возможно рецидивирующее течение с острыми приступами или хроническое непрерывное - с похудением, поносами и постоянными болями. Патология БДС характеризуется разнообразной клиникой. Все зависит от степени рубцовой стриктуры или развития различных пролиферативных процессов (аденома, полип и т.д.). Клиническая картина язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, неспецифического колита и ряда других заболеваний изложена нами в соответствующих разделах. Поэтому диагностика ПХЭС остается сложной. Жизнь показывает, что, если пациент перенес холецистэктомию, то любая жалоба на боли в животе является основанием к диагнозу ПХЭС. Однако это не всегда соответствует действительности.

В настоящее время скрининг-методом в диагностике данного синдрома является УЗИ. При УЗИ оценивается состояние внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, паренхимы печени и поджелудочной железы, а также смежных органов. Широкое распространение получила компьютерная томография (КТ), которая дает исчерпывающую информацию о возможной патологии гепатопанкреатобилиарной зоны. При ЭРХПГ изучается состояние области БДС, желчных и панкреатических протоков. При посттравматических стриктурах гепатикохоледоха проводится чрескожная транспеченочная холангиография под контролем УЗИ с применением конвексного датчика. В необходимых случаях исследуются и другие органы желудочно-кишечного тракта, мочевая система и позвоночник.

В настоящее время для лечения ПХЭС применяются различные операции и эндоскопические вмешательства. В связи с тем, что наиболее частой причиной ПХЭС является стриктура в области БДС, эндоскопические вмешательства являются методом выбора их лечения. По данным литературы, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) эффективна в 85% случаев так называемого ПХЭС. Во время этого вмешательства также производится удаление резидуальных конкрементов гепатикохоледоха. При протяженных стриктурах терминального отдела холедоха выполнение ЭПСТ не всегда возможно. В таких ситуациях проводятся различные оперативные вмешательства и, в частности, двойное внутреннее дренирование. При этом выполняется трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и наложение билиодигестивного анастомоза.

Одной из частых причин так называемого ПХЭС бывает хронический панкреатит. В зависимости от формы хронического панкреатита, состояния протоковой системы поджелудочной железы и проходимости терминальной части холедоха проводятся различные вмешательства. Тактика в этих ситуациях выбирается по принципам лечения хронического панкреатита. При стриктуре БДС и ограниченной стриктуре устья панкреатического протока проводятся эндоскопические вмешательства. При стриктуре БДС и множественных стриктурах панкреатического протока проводится ЭПСТ и затем формирование панкреатодигестивного анастомоза (в основном продольный панкреатоеюноанастомоз). При индуративных хронических панкреатитах, сопровождающихся грубыми деформациями холедоха, в ряде случаев показано проведение панкреатодуоденальной резекции.

При вколоченных камнях БДС и наличии "слепого" недренируемого мешка с признаками терминального холангита после ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза также показана ЭПСТ. При ятрогенных стриктурах гепатикохоледоха выполняется гепатикоеюностомия. В редких случаях остаточной культи пузырного протока с камнем проводится ее удаление.

Следует помнить, что операции на желчной системе необходимы, прежде всего, для обеспечения свободного пассажа желчи. Неустраненная желчная гипертензия является основной причиной, вызывающей патологические изменения в гепатобилиарной системе и в организме в целом. Недостаточно серьезное отношение к операциям на желчных путях является одной из основных причин ПХЭС. Основной путь уменьшения ПХЭС - это обследование билиарной системы в полном объеме перед холецистэктомией и во время ее выполнения. Профилактика так называемого ПХЭС требует наличия современной аппаратуры, учета клинической картины, высокой квалификации хирургов.