Инфицирование МБТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с двух сторон: трахеобронхиальных справа и слева, бронхопульмональных справа

Кафедра фтизиатрии

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Минздравсоцразвития России

Зав.кафедрой профессор, д.м.н. Лозовская М.Э.

Эпикриз

11 лет

Клинический основной диагноз: Инфицирование МБТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с двух сторон: трахеобронхиальных справа и слева, бронхопульмональных справа. Фаза инфильтрации. МБТ(-)

Сопутствующий диагноз: Удвоение правой почки

Куратор: Заикин А.Ю. 508 группа

Преподаватель: доцент, к.м.н. Яровая Ю.А.

Санкт-Петербург 2011 год

Эпидемиологический анамнез.

Туберкулезный контакт семейный. У матери инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения, наркозависимость, вирусный гепатит С. Отец в МЛС.

V BCG 24/04/00 – рубчика нет

Туберкулиновые пробы:

IX/08 – р10

IV/09 – р15

II/10 – р14, КГП - р3, р2, отр, отр (положительная, нормергическая, адекватная)

IV/10 – р10

I/11 – р13, КГП – p3l, p2l, отр, отр (положительная, гиперергическая, адекватная)

С учётом имеющихся данных о контакте и динамике туберкулиновых проб – инфицирование между 2008 и 2009 годом.

На учете в туберкулезном диспансере с сентября 2010 года.

Химиопрофилактика: изониазид + лизин с 21.01.11

В настоящее время воспитанник интерната №7.

Данные физикального обследования.

При поступлении вес 32 кг, рост 137 см, температура тела 37,2⁰С

Состояние удовлетворительное, активных жалоб нет, аппетит сохранен, лихорадки нет. Кожные покровы бледные, без инфекционной сыпи, под глазами тени. В межлопаточном пространстве выражен венозный рисунок. Видимые слизистые чистые, розовые. Пальпируются периферические лимфатические узлы плотные, подвижные, эластичные, множественные: заднешейные, подчелюстные, аксиллярные, кубитальные слева, паховые – безболезненные, не спаянные с окружающей тканью округлой формы, размером 0,5 см. Плевромышечный симптом положительный слева. Положительный симптом чаши Философова - 1,5 см влево от края грудины. Дыхание везикулярное. При сравнительной перкуссии ясный  лёгочный звук. Частота дыхания – 17. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, с правильным соотношением тонов, ЧСС 65 ударов в минуту. Печень не выходит из-под края рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Стул со слов обычного характера, диурез не нарушен.

Данные лабораторно-инструментального обследования и осмотра специалистов

Реакция Манту

Через 72 часа 2 ТЕ – р7

0,01 ТЕ – р11

0,001 ТЕ – р9

Положительная туберкулиновая проба на низкие концентрации свидетельствует о высокой активности процесса.

Клинический анализ крови от 17.02.2011

Гемоглобин 127 г/л

Эритроциты 3,96 х 10¹² /л

Гематокрит 33%

Лейкоциты 5,8 х 10⁹ /л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 32%

Эозинофилы 5%

Лимфоциты 58%

Моноциты 4%

СОЭ 15 мм/ч

Показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови от 17.02.2011

АЛТ 17,5 Ul

АСТ 74,2 Ul

Сиалов.к-ты 148

Срб –

Бета- ЛП 249 у.е.

О.белок 73 г/л

Альбумины 50,09%

Альфа1 глобулины – 3,58%

Альфа 2 глобулины – 12,18%

Бета глобулины – 11,29%

Гамма глобулины – 22,85%

Повышение глобулиновых фракций (альфа-2 и гамма) и повышение уровня АСТ свидетельствуют об активности воспалительного процесса в организме.

РНГА 1/32 от 17.02.2011 ++   -  Высокая активность процесса

Квантифероновый тест от 11.03.2011

+1,831 - положительный

Кровь на HCVAg от 18.02.2011 – отр

Кровь на ф.50 от 18.02.2011 - отр

Общий анализ мочи от 18.02.2011

Цвет – светло-желтый

Прозрачность сохранена

Реакция кислая

Белок 0

Глюкоза 0

Лейкоциты 0-1-2

Показатели в пределах нормы

Мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам от 22.02.2011

Staph.Epidermalis 10⁵

Чувствителен к антибиотикам пенициллинового ряда

Высеяна патологическая флора

Мазок из зева на флору от 25.02.2011

Streph.Oirid 10⁶

Высеяна патологическая флора

Рентгенологическое обследование от 13.01.2011

В лёгких очаговых изменений не отмечается. Лёгочный рисунок усилен за счёт сосудистого и бронхиального компонентов. Справа корень расширен, завуалирован просвет верхнедолевого бронха. Снижена структурность левой трахеобронхиальной области. Сердце не увеличено.

Данные косвенно свидетельствуют об увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

Функция внешнего дыхания от 18.02.2011

Показатели в норме

УЗИ органов брюшной полости от 18.02.2011

Гепатомегалия (+1+1,5). Холедох 3,2мм, Желчный пузырь в норме, поджелудочная железа крупнозернистая с ровными, чёткими краями. Селезёнка в норме. Сморщенная правая почка под вопросом.

Внутривенная урография от 03.05.2011

Удвоение правой почки. Чашечки расширены.

Диагностическая бронхофиброскопия от 16.03.2011

Значительно расширены шпоры внутридолевого бронха справа. Деление бронхов внутри доли справа по типу бифуркации.

Данные косвенно свидетельствуют об увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

ЭКГ от 05.04.2011

Синусовый ритм. Вертикальная электрическая ось. Неполная блокада правой ножки п.Гиса.

Осмотр фтизиоофтальмолога от 21.02.2011

ОИ спокойные, среды прозрачные. Глазное дно – ДЗН розовые, границы четкие, сосуды обычного калибра, очаговой патологии не выявлено. Постановка туберкулиновых проб и приём этамбутола разрешены.     

Диагноз

Клинический основной диагноз: Инфицирование МБТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с двух сторон: трахеобронхиальных справа и слева, бронхопульмональных справа. Фаза инфильтрации. МБТ(-)

Сопутствующий диагноз: Удвоение правой почки

Обоснование диагноза

Пациент . 11 лет инфицирован МБТ, на что указывают:

1. семейный туберкулёзный контакт, выявленный при сборе эпидемиологического анамнеза

2. характерная динамика туберкулиновых проб,

3. положительная проба на низкие туберкулиновые концентрации (активность процесса),

4. положительные результаты РНГА с фосфатидным антигеном и положительный квантифероновый тест (активность процесса),

5. периферическая полиадения (шейные, подчелюстные, аксиллярные, кубитальные, паховые группы)

Пациенту поставлен диагноз Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов на основании:

1. синдрома интоксикации (бледность кожных покровов, тени под глазами)

2. косвенных данных рентгенологического и бронхофиброскопического обследования об увеличении внутригрудных лимфатических узлов

3. изменений в клинических и биохимических анализах