Классификация огнестрельных ранений груди

Классификация огнестрельных ранений груди.

Огнестрельные ранения груди в военное время составляют 8,5-11% всех ранений. Внимание врачей  обращается к ранениям этой области не только из-за относительной частоты их, но и вследствие особенностей этих ранений, течения их и осложнений, ближайших и отдаленных, и все еще не удовлетворяющих врачей исходов таких ранений.

Многочисленны примеры, когда ранение груди, имевшее вначале все признаки легкого непроникающего ранения, при более тщательном изучении оказывалось значительно более серьезным, сопровождающимся контузионным повреждением легких, приводящим иногда к тяжелым повреждениям.

Около 305 всех раненых с непроникающими ранениями груди и при повреждении только мягких тканей наблюдалось кровохарканье, а у раненых с непроникающими ранениями, но с повреждениями костей грудной клетки в 20% течение осложнялось остеомиелитом поврежденных костей.

Проникающие ранения груди, отличающиеся многообразием, сложностью и тяжестью течения, необходимо рассматривать и изучать еще более внимательно и дифференцированно. Например,, проникающее ранение груди без открытого пневмоторакса и без определяемого гемоторакса осложнилось эмпиемой у 2,2% всех раненых, тогда как при наличии незначительного гемоторакса (в синусах) эмпиемы отмечены у 5% (более чем вдвое), при гемотораксах средних размеров (до середины лопатки) – у 21,1%, а при наличии большого гемоторакса (выше середины лопатки) эмпиемы наблюдались уже у 36,7% раненых.

Отсюда следует, что при рассмотрении ранений груди без открытого пневматоракса нельзя не учитывать наличие или отсутствие крови, излившейся в свободную плевральную полость, а также нельзя не признать важности определения количества ее (уровень гемоторакса). Это указывает, кроме того, не только на возможные в таких случаях нарушения акта дыхания и кровообращения, но нередко и на степень повреждения органов и тканей.

Наиболее тяжелыми по своему первоначальному состоянию и дальнейшему течению являются ранения с открытым пневматораксом. Тяжесть этих ранений непосредственно после травмы определяется сложным комплексом явлений, составляющих так называемый плевропульмональный шок:

1.  резкое и быстрое изменение отрицательного давления в поврежденной полости плевры на положительное сопровождается раздражением плевры, рефлекторно оказывающим иногда катастрофическое влияние на сердечно-сосудистый аппарат;

2.  быстрое и очень значительное смещение средостения в здоровую сторону влечет за собой перегиб полых вен  и сопровождается крайним напряжением деятельности правого сердца (малый круг кровообращения);

3.  флотирование смещенного средостения в истонченных его отделах;

4.  парадоксальное дыхание (спавшееся легкое расправляется в момент выдоха и спадается момент вдоха) приводит к еще большим затруднениям в деятельности сердечно-сосудистого и дыхательного аппаратов;

5.  наряду с этим, вследствие учащенного и поверхностного дыхания, уменьшения дыхательной поверхности легких (из-за выключения спавшегося легкого) и перекачивания (из-за парадоксального дыхания) из спавшегося легкого воздуха, насыщенного углекислотой, в здоровое создаются условия, приводящие к гипоксемии.

Размеры отверстия (раны) груди, а также особенности раневого канала, иногда образующего клапан, открытый в полость плевры и препятствующий выхождению воздуха из нее (напряженный пневмоторакс), имеют в характеристике ранения и в его течении особое и важное значение.

В борьбе с открытым пневмотораксом первейшим мероприятием является закрытие его оперативным путем после полноценной хирургической обработки раны грудной стенки по общепринятым правилам. Это дает несомненный ближайший эффект, однако на последующих этапах отмечалось расхождение ушитых ран. Это наблюдалось в 16-17% к числу ушитых открытых пневмотораксов при 80% нагноений среди вторичных открытых пневмотораксов.

Чем бы ни обусловливались это последнее обстоятельство – неудовлетворительной обработкой раны, оставленными в полости плевры инородных тел, костных осколков и пр из-за невозможности провести торакотомию и ревизию плевры вследствие тяжести раненого, находящегося в состоянии плевропульмонального шока, когда прежде всего необходимо закрыть пневмоторакс, - эти ранения тяжелы с самого начал и отличаются тяжестью течения в последующем.

Ранения средних отделов груди (средостения и его органов), равно как торако-абдоминальные и торако-спинальные ранения, имеют настолько выраженные особенности течения, что выделение их в особые группы совершенно необходимо.

Ниже приведена существующая классификация огнестрельных ранений:

А. Непроникающие ранения груди:

1 с повреждением только мягких тканей,

2. с повреждением плевры и легкого.

Б. Проникающие ранения груди:

I.  Ранения плевры и легких

1. без открытого пневмоторакса:

а) без определяемого гемопневмоторакса.

б) с незначительным гемопневмотораксом (с уровнем крови в синусах не выше IX ребра), в) с гемопневматораксом средних размеров (с уровнем крови от угла лопатки до середины ее), г) с большим гемопнесмотораксом (с уровнем крови выше середины лопатки);

2. с открытым пневмотораксом:

а) с незначительным дефектом грудной стенки, б) с значительным дефектом грудной стенки;

3. с клапанным пневмотораксом: а) наружным, б) внутренним.

II.  Ранения средостения и его органов:

а) переднего средостения, б) заднего средостения, в) сердца и околосердечной сумки, г) крупных сосудов, д) трахеи и пищевода.

В. Торако-абдоминальные ранения.

Г. Торако-спинальны ранения.

При комбинированных ранениях плевры, легких и средостения ранение относиться к группе соответственно тяжести повреждения того или иного органа.

При всех ранениях груди должны приниматься в расчет и найти свое отражение в определении ранения: направление раневого канала (сагиттальное, фронтальное, косое), характер ранящего оружия (пуля, осколки) и наличие или отсутствие инородных тел (сквозное, слепое).