Метаболический синдром (абдоминальное ожирение)

            МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ  СИНДРОМ

             (абдоминальное ожирение)

При данном синдроме отмечается нарушение гормональной функции надпочечников и яичников на фоне диенцефальной симптоматики и прогрессирующего абдоминального ожирения. Ученными было отмечено сходство  этого синдрома с болезнью Иценко-Кушинга,  протекающей в легкой форме. Раньше эту патологию называли гипоталамическим синдромом.

Этиопатогенез:

В основе повышение  синтеза нейромедиаторов в головном мозге: эндорфинов, серотонина, адреналина и снижение синтеза дофамина.

Наиболее частые причины данного синдрома:

·  Стресс, хронические психические напряжения

·  Ночная умственная и физическая работа

·  Аборты, патологические роды

·  Нейроинфекции

·  Хронический тонзиллит

·  Травмы головы, длительные операции

В сложных механизмах патогенеза принимают участие гипоталамус, гипофиз, надпочечники, яичники и жировая ткань. Первичным является нарушение функции гипоталамуса. Поэтому первично манифестируют диенцефальные ((гипоталамические) симптомы:

·  Нарушение сна

·  Булемия (повышение аппетита)

·  Головные боли

·  Гипертензия

·  Головокружение

·  Жажда

·  Может быть утолщение лобной и затылочной кости (гиперостоз).

В нервных клетках гипоталамуса увеличивается синтез эндорфинов и уменьшение симнтеза дофамина. Как следствие увеличивается синтез пролактина, ЛГ, ФСГ и АКТГ. В ответ на эти изменения в надпочечниках повышается синтез кортизола, альдостерона и андрогенов.

Повышение кртизола приводит к к гипертензии, нарушению всех видов обмена, инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Кортизол способствует специфическому ожирению – абдоминальному, с преимущественным отложение жировой ткани в области плечевого пояса, живота и внутренних органов (мужское ожирение, висцеральное, кушингоидное). Одним из наиболее типичных клинических признаков проявлений гиперкортицизма являются трофические изменения на коже – стрии – полосы растяжения в области живота, бедер, интенсивность окраски которых (от бледно-розового до багровой) четко коррелирует с уровнем кортизола. При дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников нарушается процесс фолликулогенеза, овуляции, гиперплазии клеток стромы, которая вызывает гиперандрогению, а так же гиперинсулинемия и  накопление в тканях глюкозы. Со временем формируется вторичный поликистоз яичников.

Яичники плотные, увеличены в несколько раз,выражена строма, которая синтезирует избыток андрогенов,  фолликулы расположены близко к поверхности -  симптом « ожерелья» (мелкие фолликулы, диаметром от 4 до 8 мм  расположены периферически). Женщина страдает бесплодием.

(ожирение по типу «яблока»)

Доказано, что при повышении индекса массы тела на единицу уровень тестостерона повышается на 0,06 н моль\л. В жировой ткани синтезируются эстрогены, которые вызывают гиперплазию эндометрия.

Клинические формы:

1.Препубертатная (самая злостная форма)

2.Постпубертатная

3.Постгестационная

4.Менопаузальная

Клиника:

1.Отмечается нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (менструации редкие и скудные). Плохой прогноз, если аменорея.

2.Прогрессирует прибавка массы тела по абдоминальному типу, в виде «яблока».

3.Диенцефальные жалобы (см. выше)

4.Прогрессирующий гирсутизм (косвенно подтверждающий гиперинсулинемию и инсулинорезистентность).  Юношеские угри, повышенная сальность волос и алопеция так же из-за гиперандрогении. Чем больше свободного инсулина в крови, тем больше из жировой ткани синтезируется андрогенов.

5.Индекс массы тела больше 30,  соотношение объема талии к объему бедер – более 0,88.

6.Розово-фиолетовые стрии на коже.

7. «Негроидный акантоз» гиперпигментация кожи в области бедер, паховых складок, наружных половых органов, под молочными железами  (100% признак инсулинорезистентоности и гиперинсулинемии).

8.Бесплодие и невынашивание

9.Диенцефальные симптомы (см.выше)

10. Из-за гиперплазии эндометрия могут быть дисфункционально-маточные кровотечения.

Диагностика:

1.Из анамнеза: тяжелая нейроинфекция, патологические роды, аборты, травмы головы, стрессы, хронические психические перенапряжения.

1.Гормоны: АКТГ, пролактин, тестостерон, ДГЭА-С,  кортизол – повышены.

ЛГ и ФСГ могут быть в пределах нормы.

2.УЗИ –  поликистоз яичников (мультифолликулярные яичники с диаметром фолликулов от 4 до 8 мм с гиперэхогенная строма и гиперплазия эндометрия).

3.Гипергликемия (сахарная кривая с глюкозной нагрузкой выявляет нарушение толерантности к глюкозе по типу диабетической кривой), гиперинсулинемия, дислипидемия.

4.Абдоминальное ожирение, если ОТ\ОБ больше 0,88.

5.При рентгеноскопии – гиперостоз лобной и затылочной костей, симптом «пальцевые вдавления» и усиление сосудистого рисунка  - свидетельствуют о повышении внутричерепного давления.

6.Лабильность психики, ипохондрия или шизоидный синдром.

7.При ЯМР можно определить количество жира в организме.

Сравните «грушевидное» ожирение (отложение жира в области таза и бедер), тип такого ожирения доброкачественный.

Лечение:

1.Необходимо постепенно снизить вес (за 1 месяц не более 4 кг). Для этого сначала использовать длительные пешие прогулки, плавание и велотренажер. После снижения веса до 90 кг можно подключить физические упражнения по 30 минут, ежедневно.  Только при физической нагрузке будет «работать» инсулин, а не накапливаться в крови и вызывать метаболические нарушения.

 Для сохранения здоровья необходимо навсегда отказаться от мучных изделий, сахара, мороженного и тортов.

При снижении веса  на 5%,  как минимум, от исходного веса.

·  Снижается холестерин

·  Нормализуется липидный обмен

·  Повышается чувствительность глюкозы к инсулину

·  Снижается сахар крови

·  Снижается инсулин и АД

·   Увеличивается продолжительность жизни

·  Повышается самооценка

·  Появляются положительные эмоции.

Следует помнить, что быстрое снижение веса приводит к обратному эффекту – еще больше прибавка веса, из-за снижения обмена веществ и потери белка.

Медикаментозная терапия:

1.Для снижения чувства голода дифенин по 100 мг 2 раза в день, 3 месяца (он также снижает синтез адреналина).

2.Для снижения сахара в крови – сиофор или метформин  по 500 мг 3 раза в день, 3 месяца.

3.Для лечения гирсутизма используют флутамид по 250 мг в день 6 месяцев и верошпирон 6 таблеток в день, а также низкодозированные КОК (логест, ярина, мерсилон – 6-12 месяцев, в непрерывном режиме (три упаковки затем  7-ми дневный перерыв и тд.).

4.После снижения веса для стимуляции овуляции  использую кломифен или дюфастон по обычной схеме. При неэффективности – резекция яичников с максимальным удалением  стромы. Если прогрессирует гиперандрогения  так же резекция яичников.

5.Гиперплазию эндометрия лечат золадексом или декапептилом (одна инъекция раз в 28 дней  4-6 месяцев).

НЕЛЬЗЯ СТИМУЛИРОВАТЬ ОВУЛЯЦИЮ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ,

Т.К. БУДЕТ ИСТОЩЕНИЕ ФОЛЛИКУЛОВ В ЯИЧНИКАХ!!!