Наследственные пигментные гепатозы. Патогенез, клиника и лечение

Наследственные пигментные гепатозы (НПГ)

(Кольцов П. А., Шатихин А. И. Практическая гастроэнтерология

М., 1994)

Определение

Это заболевания печени, обусловленные наследственными нарушениями обмена билирубина без выраженних изменений других функций и структуры органа.

НПГ разделяют на две группы: с преобладанием в крови свободного билирубина (синдром Жильбера, синдромы Криглера-Наджара I и II типа) и связанного билирубина (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора).

Т. н. «постгепатитная гипербилирубинемия» рассматривается большинством гепатологов как вариант синдрома Жильбера, выявляемый острым гепатитом.

Патогенез

1. Синдром Жильбера

Гипербилирубинемия развивается из-за снижения активности глюкоранилтрансферазы, катализирущей соединение билирубина с ГК в печеночной клетке (микросомальная желтуха).

2. Синдром Криглера-Наджара

Отсутствие в гепатоцитах глюкоранилтрансферазы, исключающее конъюгацию билирубина при синдроме I типа, и резкая недостаточность этого фермента при синдроме типа II.

3. Синдром Дабина-Джонсона

Уменьшение выделения билирубина (а также бромсульфалеина, бенгал-роза, рентгеноконтрастных веществ) из гепатоцитов в желчные канальцы вследствие расстройства внутриклеточного транспорта.

4.Синдром Ротора

Поглотительная функция печени нарушена в большей мере, чем экскреторная. Снижение последней менее выражено, чем при синдроме Дабина-Джонсона и не касается выделения из гепатоцитов рентгеноконтрастных веществ.

Клиника

1.  Синдром Жильбера

–  аутосомно-доминантный тип наследования

–  в 90% случаев проявляется в возрасте от 11 до 30 лет

–  значительное преобладание юношей и молодых мужчин

–  интермиттирующая желтуха, проявляющаяся у большинства больных только иктеричность склер

–  тупые боли в правом подреберье

–  диспепсический синдром

–  выраженные признаки астении

–  незначительная гепатомегалия

2.  Синдром Криглера-Наджара

Наследуется по аутосомно-рецессивному варианту

1)  I тип

–  появление резко выраженной желтухи в первые дни или часы после рождения, которая сохраняется в течение всей жизни

–  одинаковая частота у мальчиков и девочек

–  неврологические нарушения – мышечной гипертонус, нистагм, опистотонус, атетоз, тонические и клонические судороги, отставание в физическом и умственном развитии

–  иногда гепатомегалия

2) II тип

–  развитие желтухи на первом году жизни

–  неврологические нарушения редки

–  доброкачественный характер течения

3.  Синдром Дабина-Джонсона

–  аутосомно-рецессивный тип наследвания

–  первые клинические признаки обнаруживаются в периоде от рождения до 40 лет (в 90% случаев – до 25 лет)

–  нерезкая хроническая или интермиттирующая желтуха

–  может быть кожный зуд

–  умеренная гепатомегалия

–  спленомегалия – в 50%

–  тупые боли в правом подреберье или желчная колика

–  желудочная диспепсия

–  астенические признаки

–  сочетание с ЖКБ

4.  Синдром Ротора

– наследуется по аутосомно-рецессивному варианту

–  первые клинические признаки обнаруживаются в детском возрасте

–  одинаково часто болеют мужчины и женщины

– длительная желтуха более выраженная, чем при синдроме Дабина-Джонсона

–  иногда кожный зуд

–  умеренная гепатомегалия

–  возможна спленомегалия

–  тупые боли в правом подреберье

–  желудочная диспепсия

Диагностические критерии

1.  Синдром Жильбера

– гиперрбилирубинемия (до 51 мкмоль/л и больше) за чет свободного пигмента

–  в моче нет билирубина и повышен уробилин

–  уменьшение суточной экскреции с мочой ГК

–  нет признаков гемолиза

2.  Синдром Криглера-Наджара

Отличия от синдрома Жильбера:

– более выраженная гипербилирубинемия (85–342 мкмоль/л и больше

–  изменения печеночных проб (АСТ, холинэстеразы)

–  ахолия стула при синдроме I типа

3.  Синдром Дабина-Джонсона

– гипербилирубинемия с преимущественным увличением прямого билирубина, доля которого у большинства больных превышает 50% (25–90%). Содержание общего билирубина 17–51 мкмоль/л

–  периодическая ахолия кала

– незначительные и непостоянные изменения печеночных проб

–  при холецистографии наблюдается слабое и позднее накопление контрастного вещества в желчном пузыре или его контрастирование не удается

–  у части больных УЗ-исследование дает увеличение печени и селезенки

–  при лапароскопии – зеленое или черное окрашивание печени

–  при пункционной биопсии в гепатоцитах определяются гранулы зелено-коричневого пигмента

4.  Синдром Ротора

Отличия от синдрома Дабина-Джонсона

– более высокое содержание общего билирубина (68–103 мкмоль/л и больше)

– хорошая визуализация желчного пузыря после введения рентгеноконтрастных веществ

–  макроскопически печень не изменена

– в гепатоцитах никогда не определяется печеночный пигмент

Лечение

1. Исключение алкоголя, курения, некоторых лекарств (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов при синдроме Дабина-Джонсона), физических и психических перегрузок, предупреждение интеркуррентных заболеваний, вызывающих обострение НПГ.

2. Диета типа стола №5 с учетом индивидуальной переносимости определенных продуктов.

3.  Лекарственные средства

1)  Синдром Жильбера

– индукторы микросомальных ферментов (глюкуронилтрансферазы), уменьшающие гипербилирубинемию или нормализующие содержание билирубина (бензонал, фенобарбитал, зиксорин, кордиамин)

2) Синдром Криглера-Наджара

– срочная обменная гемотрансфузия при резкой гипербилирубинемии

– светолечение лампой дневного света или флюоресцирующими трубками с естественным светом

–  индукторы ферментов (только при синдроме II типа)

2)  Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора

–  курсы гепатопротективныйх препаратов

Прогноз

Благоприятный за исключением синдрома Криглера-Наджара I типа, при котором большинство больных погибает на первом году жизни из-за ядерной желтухи или интеркуррентных заболеваний.