Отдельные неотложные состояния. Обструкция верхних дыхательных путей. Отравления

Глава 27. Отдельные неотложные состояния

Д. Гуденбергер

При неотложных состояниях лечение часто надо начинать немедленно, без сбора анамнеза, полного обследования и постановки клинического диагноза. Иногда приходится начинать прямо с СЛР: с освобождения дыхательных путей, с обеспечения дыхания и кровообращения (см. гл. 8).

Обструкция верхних дыхательных путей

У больных в сознании обструкция проявляется одышкой, стридором, западением межреберий и яремной ямки, ослаблением или отсутствием голоса, дыхательной недостаточностью. Иногда больной жестами показывает, что он подавился пищей. При обследовании можно обнаружить лихорадку, крапивницу, отек Квинке, следы травмы. У больных без сознания выявляют частое затрудненное дыхание либо остановку дыхания. Обструкцию верхних дыхательных путей нужно подозревать во всех случаях, когда неэффективна ИВЛ. Дифференциальный диагноз: травмы лица и шеи, инородное тело, скопление мокроты, инфекции (дифтерия, ложный круп, острый эпиглоттит, ангина Людвига, заглоточный абсцесс), отек Квинке, ларингоспазм, анафилактический шок, опухоли, у больных без сознания — западение языка. Лечение — срочно освобождают дыхательные пути, чтобы предотвратить остановку дыхания и кровообращения и гипоксию мозга.

I. Частичная обструкция дыхательных путей, дыхательной недостаточности нет, больной в сознании

А. Краткий сбор анамнеза для выявления причины обструкции.

Б. Физикальное исследование: проверяют, нет ли одышки, стридора, тризма, отека гортани, инородного тела в глотке и в верхних дыхательных путях, западения межреберий, отека Квинке, объемных образований в области шеи и увеличенных лимфоузлов.

В. Взрослым при удовлетворительном общем состоянии проводят непрямую (зеркальную) ларингоскопию или бронхоскопию. Если соблюдать осторожность, то эти исследования не приводят к усугублению обструкции.

Г. Рентгенография мягких тканей шеи (в передней прямой и боковой проекциях) менее чувствительна и специфична, чем бронхоскопия, но иногда позволяет получить существенную информацию. Рентгенографию проводят не в рентгеновском кабинете, а в приемном отделении (с помощью прикроватной установки), поскольку врач должен все время следить за больным.

Д. Лечение направлено на устранение причины обструкции. Нужно внимательно следить за больным, чтобы в случае появления дыхательной недостаточности принять неотложные меры.

II. Полная обструкция дыхательных путей, остановка дыхания, больной в сознании. Основные причины — инородное тело (чаще всего — пища) и отек Квинке, реже — инфекции, посттравматическая гематома. Собрать анамнез обычно невозможно. Повторно выполняют прием Геймлиха (см. гл. 27, п. III.В), пока не будет извлечено инородное тело либо пока больной не потеряет сознания (см. также гл. 8).

III. Полная обструкция дыхательных путей, остановка дыхания, больной без сознания. Основные причины — западение языка, инородное тело, травма, инфекции, отек Квинке. Данные анамнеза можно получить лишь от родственников и от сопровождающих. Больной не реагирует на раздражители, нет движения воздуха по дыхательным путям; возможно парадоксальное дыхание.

А. Если нет травмы шейного отдела позвоночника, начинают с запрокидывания головы. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника голову не запрокидывают, а лишь выдвигают вперед нижнюю челюсть.

Б. Если дыхание восстановилось, вводят носовой или ротовой воздуховод, если нет — пытаются провести ИВЛ дыхательным мешком. Если и ИВЛ неэффективна, срочно проверяют проходимость глотки и гортани. Если под рукой есть ларингоскоп, то проводят прямую ларингоскопию (при попытке