Пигментный обмен. Химическое строение гемоглобина. Транспорт и метаболизм связанного билирубина. Лабораторная диагностика нарушений порфиринового обмена, страница 3

       Норма – БР не определяется. Увеличение – при паренхиматозных и обтурационных желтухах (БР-ГУ).

Определение  содержания уробилиноидов  в  моче

Нормальные уробилиноиды в моче – это стеркобилиноген.

•  Качественные – проба Флоранса, проба Богомолова

•  Полуколичественные методы -  тест-полоски (Кормэй, Лахема).

•  Количественные методы

Норма: следы уробилиноидов – у взрослых до 6мг/сут стеркобилиногена, у детей – до 2 мг/сут.

Количественные  методы  определения уробилиноидов  в  моче

Метод Watson в модификации Henry: восстанавливают уробилиноген в уробилин с помощью аскорбиновой кислоты + реактив Эрлиха (диметиламинобензальдегид в концентрированной HCl) → фотометрия (562 нм).

N.B!  1. Мочу собирать в посуду из темного стекла, минимальный контакт с воздухом.

•  На результаты реакции влияет наличие билирубина в моче (удалить осаждением раствором хлористого бария), а также белка – создает мутность.

•  Идентичную окраску с реактивом Эрлиха дает порфобилиноген (необходимо предварительное разделение хлороформом - экстракция уробилиногена). 

Определение стеркобилиногена  в  кале

Определяют в водном экстракте кала аналогично определению уробилиноидов в моче (по Эрлиху).

Норма у мужчин 57-200 мг /сут, у женщин – 8-150 мг/сут. (75-350мг на 100 г кала независимо от пола).

Исследование целесообразно, если кал не имеет обычной окраски

Желчные  кислоты  в  сыворотке

В состав желчи входит 4 основные желчные кислоты: холевая (38%), хенодезоксихолевая (34%), дезоксихолевая (28%), литохолевая (2%). Образуются в печени из холестерина→ желчь → кишечник → всасывание → возврат в печень (печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот).

Норма – 2,5-6,8 мкмоль/л.

Увеличивается при нарушении выделительной функции печени – при холестаз,  поражении печени при алкоголизме, вирусном гепатите и др.

Дифференциальная  диагностика  желтух  по  исследованию  пигментного  обмена

Функциональные билирубинемии

Это нарушение пигментного обмена, связанные с наследственными или приобретенными изменениями процессов транспорта свободного и связанного БР через мембрану клетки и его глюкуронирования.

3 типа нарушений:

•  Нарушение транспорта свободного БР через мембрану гепатоцита - синдром Жильбера, постгепатитная гипербилирубинемия Калька

•  Отсутствие или снижение активности глюкуронилтрансферазы - синдром Криглера-Найяра, физиологическая желтуха новорожденных, гипербилирубинемия у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом, гипотиреозом; синдром Ориеса-Люцея, лекарственная желтуха.

•  Нарушение транспорта БР-ГУ через мембрану в желчные ходы - синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора.

Физиологическая  желтуха новорожденных

Причина - инактивация и выведение из организма новорожденного большого количества стероидных гормонов (инактивируются в печени за счет соединения с глюкуроновой кислотой→ конкуренция со свободным БР → относительная недостаточность системы глюкуронизирования).  К 3-5 сут жизни экскреция стероидных гормонов в нормальных условиях завершается.

Физиологическая желтуха развивается у 86% доношенных новорожденных детей. Максимум – на 4-5 сутки, на 11-14 день – исчезает. Желтушность проявляется при концентрации БР ≥ 50 мкмоль/л (неконъюгированный БР + БР- моноглюкуронид).

Физиологическая  желтуха  новорожденных при  недоношенности

Причины:

•  относительная недостаточность системы глюкуронидирования (см.  выше)

•  незрелость печеночной клетки

Поэтому степень билирубинемии и ее длительность во времени оказываются больше, чем у доношенных детей.

Патологические изменения у недоношенных – начиная от 170 мкмоль/л. Для предотвращения осложнений, связанных со свободным билирубином, важно определяют почасовый прирост БР (в норме 1,7-3,4 мкмоль/л/час).

≥ 5,1 мкмоль/л/час  требуется проводить фототерапию

≥ 6,8 мкмоль/л/час – заменное переливание крови.

Физиологическая желтуха новорожденных (продолжение)

•  при сахарном диабете у матери

       Причина - нарушение углеводного обмена, снижение синтеза глюкуронилтрансферазы.

2.    при гипотиреозе у матери

       Причины  - снижение активности глюкуронилтрансферазы (регулируется тироксином), застой желчи в печени.

3.   Синдром Ориеса-Люцея

     Проявляется длительно текущей физиологической желтухой новорожденных (1,5-3 мес). Причина - в составе молока много стероидных гормонов и свободных жирных кислот (свободные жирные кислоты способствуют высвобождению свободного БР из комплекса альбумин:БР, усиливая желтуху при низких титрах БР). Смена донора грудного молока.