Острые лейкозы. Лабораторная диагностика: Учебно-методическое пособие, страница 3

Для диагностики МО-варианта ОМЛ необходимо выявить признаки миелоидной дифференцировки иммунологическими методами (экспрессия миелоидных антигенов) или с помощью электронной микроскопии (наличие миелопероксидазы). В табл. 1 представлены лишь те количественные критерии, без которых невозможна дифференциальная диагностика вариантов ОМЛ. Так, для верификации M1-варианта достаточно выявить 90% и более бластов l1—2-гo типа среди НЭК костного мозга и подтвердить наличие цитохимических признаков гранулоцитарной дифференцировки этих клеток (МПО и/или липиды, АНАЭ и/или АНБЭ). Понятно, что в этом случае созревающие гранулоцитарный и моноцитарный компоненты не могут превышать 10% и фактически не требуют оценки. Некоторые проблемы могут возникать лишь при выявлении клеток, которые не отвечают морфологическим критериям бластов 1—2-го типа и промиелоцитов. Эти клетки имеют более обильную, часто базофильную цитоплазму и вариабельное, иногда с тенденцией к слиянию число гранул. Эти бласты рассматриваются как более зрелые и, если их количество достигает 10% и более от НЭК, диагностируется М2-вариант ОМЛ.

В случае М2-варианта учитываются все 3 показателя, так как количество бластов (30—89% НЭК) и количество созревающих гранулоцитов (>10% НЭК) необходимы для разделения M1- и М2-вариантов ОМЛ, а оценка моноцитарного компонента (<20% НЭК) — для исключения М4-варианта ОМЛ.

При диагностике М4-варианта ОМЛ гранулоцитарный компонент рассчитывается как сумма всех созревающих гранулоцитов и миелобластов, поэтому часть случаев М4-варианта ОМЛ соответствует М2-варианту с моноцитарным компонентом более 20%, при этом созревающий гранулоцитарный компонент (от промиелоцита и ниже) может быть меньше 20%. Моноцитарный компонент также включает в себя, кроме более зрелых клеток, еще и монобласты, поэтому другая часть случаев М4-варианта ОМЛ по своим цитологическим характеристикам может приближаться к М5-варианту, но с гранулоцитарным компонентом более 20%.

Однако в соответствии с ФАБ-классификацией оценка моноцитарного компонента не ограничивается подсчетом моноцитарных клеток в пунктате костного мозга. Присутствие моноцитарного компонента считается доказанным в перечисленных ниже диагностических ситуациях.

1. Морфологически в костном мозге выявляется 20% и более моноцитарных клеток, включая монобласты (от НЭК), а моноцитоз в периферической крови больше 5х10⁹/л. Цитохимическое подтверждение моноцитарной природы этих клеток — не обязательно.

2. Морфологически в костном мозге выявляется 20% и более моноцитарных клеток, включая монобласты, но моноцитоз в крови меньше 5х10⁹/л. В этом случае обязательно цитохимическое исследование для доказательства моноцитарного происхождения этих популяций.

3. Морфологическая картина костного мозга соответствует М2-варианту ОМЛ, но моноцитоз в крови достигает 5х10⁹/л. Для подтверждения моноцитарного компонента необходимо цитохимическое исследование этих клеток и/или определение уровня лизоцима в сыворотке крови и/или моче. В этих случаях процент клеток, положительных на НЭ, обычно превышает процент моноцитарных клеток, полученный при подсчете морфологической миелограммы.

В соответствии с этими критериями М4-вариант является наиболее гетерогенной группой ОМЛ и для его диагностики необходимо исследование клеток костного мозга и крови. Следует обратить внимание на тот факт, что ФАБ-критерии не предусматривают разделения М4-варианта ОМЛ на 2 реально существующих варианта: варианта с 2 лейкемическими популяциями, каждая из которых имеет признаки либо гранулоцитарной, либо моноцитарной дифференцировки, и так называемого переходного варианта (transitional myelomonocytic variant), при котором бластные клетки одновременно экспрессируют маркеры обеих линий миелоидной дифференцировки (интенсивно положительная реакция на МПО и/или липиды и интенсивная, чувствительная к ингибиции фторидом неспецифическая эстераза).