Дифференциальная диагностика заболеваний, проявляющихся синдромом артериальной гипертензии

Дифференциальная диагностика заболеваний, проявляющихся синдромом артериальной гипертензии.

Классификация симптоматических гипертензий (Окороков)

Острый и хронический гломерулонефрит. Характерны (помимо гипертензии) отёки, анасарка, мочевой синдром,( включающий протеинурию,гематурию, цилиндрурию, высокую плотность мочи). В сомнительных случаях выполняют биопсию почки для исключения системных заболеваний – СКВ, синдрома Гудпасчера.

Хронический пиелонефрит. Характеризуется наличием лейкоцитов и бактерий в моче, чаще всего является вторичным на фоне мочекаменной болезни, уретритов, простатита, аднексита. Повышение АД не обязательно, цифры не высокие.

Атеросклероз почечной артериии. Частный случай системного атеросклероза.

Болезнь Такаясу (Неспецифический аортоартериит). Заболевание имеет аутоиммунный характер. Характерны  лихорадка, воспалительные изменения в крови, боль в грудной клетке. Клинически выявляют различие в АД на разных руках, наличие систолического шума над брюшным отделом аорты. При вовлечении в процесс устьев почечных артерий развивается вазоренальная гипертензия.

Поликистоз почек. В большинстве случаев осложняется высокой артериальной гипертензией. Сочетается с поликистозом печени, хроническим пиелонефритом. Диагноз подтверждается при инструментальном исследовании почек (УЗИ, КТ, экскреторной урографии).

Первичный альдостеронизм (с-м Кона).  Опухоль коркового слоя  надпочечников. Вследствии задержки натрия возникает полиурия, повышенное выделение ионов ионов калия. Что приводит к резкой мышечной слабости преимушественно в ногах. Сопровождается атрофией, контрактурами мышц.

Феохромацитома – опухоль мозгового слоя надпочечников. Сопровождается избыточной продукцией катехоламинов. В зависимости от варанта течения заболевания опухоль может быть локализованной и диффузной. Клинически заболевание сопровождается гипертоническими кризами, сопровождаюшимися нарушением сердечного ритма, вегетативными реакциями (покраснение кожи, потливость), а также повышением уровня глюкозы крови во время приступа. Диагноз подтверждается исследованием величины суточной экскреции катехоламинов (по анализу мочи) и КТ надпочечников.

Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга   (снимок)  Помимо гипертензиихарактеризуется развитием ожирения  верней половины туловища, гипергликемией, кожными проявлениями – стрии, сухость кожи, множественные угри, дистрофией ногтевых фаланг. Имеют место острые стероидные язвы, полицитэмия.

Акромегалия – аденома гипофиза. Типично увеличении размеров скелета и мягких тканей- кистей, стоп, носа. Изменяются поля зрения (битемпоральная гемиопатия). Характерны гипертензия, отёки, слабость, жажда.

Тиреотоксикоз – сопровождается симптомами пучеглазия, блеска глаз, снижением веса, тахикардией. При инструментальном исследовании подтверждается увеличение размеров щитовидной железы и её гиперфункция.

Коарктация аорты. Характеризуется преимущественным развитием плечевого пояса, ноги гипотрофичны, холодные, повышение АД на руках. Заболевание врождённое, диагностируется в детском возрасте по особенностям нарушения гемодинамики (подтверждается доплер-УЗИ сосудов), грубому систолическому шуму над местом сужения.

Алгоритм диагностического поиска.

1)  На основании анамнеза – частые кризы патогномонично для феохромацитомы, гипоталамического синдрома.

2)  При сочетании высокого АД с преходящими парезами, параличами, полиурией, жаждой необходимо исключить синдром Кона.

3)  Частые обострения хронического тонзиллита, наличие изменений в моче основание заподозрить хронический гломерулонефрит, пиелонефрит.

4)  Указание на длительно текущее соматическое заболевание (туберкулёз, ревматоидный артрит), сопровождающееся высокой (более 3 грамм в сутки) протеинурией – основание заподозрить амилоидоз почек.

5)  При наличии эпизодов почечной колики симптоматическая гипертензия протекает на фоне МКБ.

6)  Развитие АГ у молодых – наиболее характерно для симптоматических гипертензий.

7)  Различие АД на обеих руках более чем на 20 мм.рт.ст. основание для диагностического поиска аномалии сосудов, болезни Такаясу.

8)  Различие АД на руках и ногах возможно из-за коарктации аорты.

9)  Атеросклеротическое поражение почечной артерии присущи мужчинам. Фиброзно-мышечная дисплазия – женщинам.

10) Гломерулонефрит поражает обе почки. Пиелонефрит чаще одностороннее или ассимметричное (преимушественное) поражение одной из почек.

11) При СКВ почки поражаются в 2/3 случаев. Гипертензия развивается у 20% больных. Диагноз ставится на характерном поражении кожи лица – бабочка, выявлении в крови LE клеток, полиартралгии, лихорадки, лейкопении, протеинурии, полисерозитов, системном поражении органов и тканей. В пользу диагноза СКВ свидетельствуют молодой возраст, женский пол, высокая лихорадка, высокая вероятность наследования.