Если ТЛТ проводится в стационаре, то, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (1996 г.), время "дверь—игла", т.е. время от поступления больного до начала введения препарата, не должно превышать 20 мин [42].
Возрастных ограничений для ТЛТ не существует. Описан случай успешного тромболизиса у больного в возрасте 110 лет. Вместе с тем, по данным многоцентрового исследования GUSTO, ТЛТ проводится только у 4% больных старше 80 лет. Сравнительно небольшое количество тромболизисов у пожилых обусловлено сложностью ранней диагностики ИМ в связи с частым атипич-ным течением заболевания. Риск геморрагических осложнений ТЛТ у больных старше 70 лет возрастает, но летальность снижается на 33% [43].
Наиболее распространенным тромболитическим препаратом является стрептокиназа (стрептаза, кабикиназа, авелизин). Другие препараты, такие как урокиназа, тканевой активатор плазминогена, АПСАК, не имеют убедительных преимуществ перед стрептокиназой [14, 17, 29, 33, 41], но стоят гораздо дороже. Кстати, стрептаза, выпускаемая в Республике Беларусь АО "Белмедпре-параты", стоит примерно 1,5 доллара США, что может явиться решающим обстоятельством при выборе тромболитического препарата.
Стрептокиназа вводится в дозе 1,5 млн ME внутривенно капельно в течение 30 мин.
Критерии эффективности ТЛТ:
1. Уменьшение или полное прекращение ангинозной боли.
2. Быстрое снижение сегмента ST к изолинии с формированием отрицательного зубца Т.
3. Появление реперфузионных аритмий.
4. Раннее повышение активности креатинфосфокиназы и миоглобина, уменьшение уровня фибриногена в 2-3 раза (1, 9, 14].
Как правило, коронарная реперфузия происходит через 60—120 мин после начала ТЛТ.
К побочным эффектам ТЛТ относятся кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, аллергические и пирогенные реакции, артериальная гипотония и реперфузионные нарушения ритма.
При небольших кровотечениях в месте пункции вены следует наложить давящую повязку. При серьезных кровотечениях необходимо ввести внутривенно капельно криопреципитат или свежезамороженную плазму. Показана внутривенная инфузия 2—4 г фибриногена и (или) 100— 200 мл 5%-ного раствора ε-аминокапроновой кислоты.
Транзиторная артериальная гипотония чаще всего не требует специального лечения. В случае выраженной гипотонии показано введение кортикостероидов и вазо-прессорных препаратов.
При возникновении аллергической реакции необходимо прекратить инфузию препарата и ввести внутривенно корта костероиды. Развитие анафилактического шока (дифференцировать с кардиогенным!) требует внутривенного введения 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина на 10 мл физраствора.
ТЛТ противопоказана при геморрагических синдромах любой этиологии, геморрагическом инсульте в анамнезе, недавних травмах и хирургических вмешательствах, злокачественных новообразованиях, неконтролируемой артериальной гипертензии более 200/120 мм рт.ст., подозрении на расслаивающую аневризму аорты, аллергических реакциях на тромболитический препарат в анамнезе. К относительным противопоказаниям относятся артериальная гипертензия 180/100 мм рт.ст. и выше, тяжелые заболевания печени и почек, черепно-мозговая травма в анамнезе, операции на головном или спинном мозге в анамнезе, кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей в анамнезе, внутрисердечные тромбы, острый перикардит, инфекционный эндокардит, активный туберкулезный процесс, бронхо-эктатическая болезнь, диабетическая ретинопатия, беременность, стрептококковая инфекция в течение последних 3 мес, предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 5 дней до 6 мес[1, 14, 17, 19, 21, 36, 42].
При наличии относительных противопоказаний к ТЛТ необходимо соотнести пользу и риск проводимого лечения. Чрезмерная осторожность в оценке показаний и противопоказаний к ТЛТ зачастую ведет к неоправданной пассивности врача. Так, в США примерно из 60% больных ИМ, по разным причинам не получивших ТЛТ, лишь у 15% имелись четкие противопоказания. В условиях, когда восстановление коронарного кровотока с помощью экстренной ангиопластики не представляется возможным, принятие решения о проведении ТЛТ должно быть максимально оперативным, а об отказе от нее— тщательно взвешенным.
Вопрос о влиянии гепарина на результаты ТЛТ окончательно не решен [14, 17, 19, 23, 29]. Не вызывает сомнений, что гепарин существенно снижает риск тромбоэмболических осложнений ИМ. В связи с этим гепаринотерапия абсолютно показана в тех случаях, когда риск таких осложнений особенно велик [10, 17]:
1. При обширном ИМ передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости.
2. При аневризме сердца.
3. При повторном ИМ.
4. При наличии системных или легочных тромбоэмболии или указаний на них в анамнезе.
5. При сердечной недостаточности.
6. При мерцательной аритмии.
7. При наличии осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме.
8. У больных неосложненным ИМ при отсутствии убедительных признаков коронарной реперфузии.
9. При уменьшении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
10. Если ТЛТ не проводилась.
Кроме того, гепарин вводится и при неосложненном ИМ, если в качестве тромболитика использовался тканевой активатор плазминогена.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.