Изучение современного состояния проблемы диагностики и лечения первичного остеоартроза и подагры

Тема: “Первичный остеоартроз. Подагра”

Цель: изучить современное состояние проблемы диагностики и лечения первичного остеоартроза и подагры.

Студент должен знать:

            Основные данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению первичного остеоартроза и подагры.

Студент должен уметь:

·  выделить основные диагностические критерии первичного остеоартроза и подагры у пациента;

·  сформулировать диагноз первичного остеоартроза и подагры у конкретного больного;

·  построить план обследования больного с целью верификации диагноза первичного остеоартроза и подагры;

·  провести дифференциальный диагноз первичного остеоартроза с артритами, вторичным артрозом;

·  провести дифференциальный диагноз подагры с ревматоидным артритом, реактивным артритом, первичным остеоартрозом;

·  назначить комплексное лечение конкретному больному первичным остеоартрозом и подагрой.

Освоить практические навыки:

·  клинического обследования больного с целью выявления признаков артроза, вторичного реактивного синовита, острого и хронического подагрического артрита, внесуставных проявлений подагры;

·  определения степени функциональной недостаточности суставов у больных остеоартрозом и подагрой;

·  определения рентгенологических признаков остеоартроза и подагры, рентгенологической стадии при кокстрозе и гонартрозе.

Место занятия:

·  учебный класс,

·  отделение ревматологии.

Оснащение занятия:

·  “ревматологические” линейки и угломеры, визуальные аналоговые шкалы;

·  схемы:

-  “Строение и функционирование основных структурных компонентов сустава в норме и при развитии остеоартроза”,

-  “Метаболизм мочевой кислоты в организме”,

-  “Алгоритмы лечения больных первичным остеоартрозом и подагрой ”;

·  слайды:

-  “Кисти больных узелковой формой остеоартроза”,

-  “Острый подагрический артрит I плюсне-фалангового сустава”,

-  “Типичная локализация тофусов”;

·  рентгенограммы суставов (остеоартроз, подагра).

План занятия:

Ø  мотивация темы – 5 мин.

Ø  опрос по теме занятия – 40 мин.

Ø  клинический разбор больных (больной с коксартрозом, гонартрозом, подагрой) – 135 мин.

Ø  чтение рентгенограмм, решение ситуационных задач – 40 мин.

Ø  подведение итогов занятия – 5 мин.

ПРОГРАММНЫЕ ВОПРОСЫ

Остеоартроз.

Определение. Распространение. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Основные клинические формы и стадии течения. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз с артритами. Принципы терапии. Показания к ортопедическому лечению. Прогноз. Профилактика.

Подагра.

            Определение. Распространение. Этиология и патогенез. Клиническая картина: острый приступ, хроническое течение. Поражение почек. Диагноз и дифференциальный диагноз. Прогноз. Лечение (диета, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, устраняющие гиперурикемию, физиотерапия, санаторно-курортное лечение). Профилактика.

Организационно-методические указания к проведению занятия

1.  При мотивации темы: подчеркнуть широкое распространение и социальную значимость первичного остеоартроза, указать место подагры в группе болезней опорно-двигательного аппарата, обосновать необходимость ранней диагностики и лечения подагры с целью профилактики инвалидизации и развития висцеральных проявлений при подагре.

2.  При проведении опроса:

·  Строение и функционирование хряща в норме и при развитии остеоартроза, основные патогенетические механизмы, основные направления коррекции патологии.

·  Различия понятия остеоартроза как болезни и естественных процессов возрастной дегенерации хряща.

·  Факторы риска возникновения и факторы риска прогрессирования остеоартроза (наследственные факторы, механические факторы – анатомические особенности, неадекватная внешняя нагрузка, травма, избыточная масса тела, метаболические и гормональные факторы).

·  Понятие о “механическом” характере суставного синдрома, клиническая диагностика остеоартроза, основные причины возникновения болей в области суставов при остеоартрозе.

·  Основные клинические формы остеоартроза (коксартроз, гонартроз, полностеоартроз).

·  Диагностические критерии остеоартроза.

* Критерии диагноза остеоартроз (Беневоленская Л.И. и др., 1993).

            Клинические критерии:

·  Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи.

·  Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

·  Деформация суставов за счет костных возрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

            Рентгенологические критерии:

·  Сужение суставной щели.

·  Остеосклероз.

·  Остеофитоз.

            Примечание: Критерии 1-2 – основные, критерии 3 – дополнительные. Для постановки диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Рентгенологическая диагностика и рентгенологические стадии остеоартроза

Стадии остеоартроза по Kellgren:

0     – отсутствуют рентгенологические признаки

I      – сомнительная

II     – минимальная

III    – средняя

IV    – выраженная

            Классификация основана на оценке степени выраженности сужения суставной щели и величины остеофитов:

·  Степень функциональной недостаточности суставов при остеоартрозе.

·  Этиология подагры, первичные и вторичные гиперурикемии, механизмы развития болезни, патогенез острого подагрического артрита и хронической подагры.

·  Основные клинические формы подагры, характерные черты подагрического артрита.

·  Подагрическая нефропатия: определение понятия, диагностика, клинические варианты.

·  Диагностические критерии подагры, классификация, дифференциальный диагноз с реактивным артритом, первичным остеоартрозом.

3.  При клиническом разборе больных:

·  Основная цель и принципы лечения остеоартроза: первостепенное значение информированности больного о поведении в быту и на работе, терапия “хондропротекторами”, основные направления симптоматического лечения болевого синдрома, купирование вторичных синовитов, немендикаментозные методы лечения (физиотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура), показания для хирургического лечения.

·  Основные принципы лечения подагры: значение и характер диеты, применение препаратов, устраняющих гиперурикемию (урикозурические препараты, ингибиторы ксантиноксидазы), купирование острого подагрического артрита, немендикаментозные методы лечения (физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение).

Ситуационные задач

            Больной А., 34 лет, проснулся ночью из-за сильных болей в I пальце левой стопы. При ощупывании сустава и попытке встать на ногу боль значительно усиливалась. Отмечал покраснение кожи и отечность пальца. Принял таблетку анальгина – без эффекта. Подобная ситуация возникла впервые.

            Объективно: Дефигурация I плюсне-фалангового сустава левой стопы, гиперемия и гипертермия кож над ним. Выраженная болезненность при пальпации сустава. Со стороны других суставов и внутренних органов патологии не выявлено.

            Вопросы:

1.  Предварительный диагноз?

2.  Исследования, позволяющие верифицировать диагноз?

3.  Тактика лечения?

***

            Больной Б., 46 лет, беспокоят боли в коленных, голеностопных, мелких суставах стоп при ходьбе. Периодически отмечает появление боли в покое, припухание, гиперемии кожи над теми или иными из пораженных суставов, развивающиеся на протяжении 1-3 суток. Болен в течение 8 лет, в периоды обострений принимает индометацин.

            Объективно: Синовиты голеностопных суставов. Стойкая деформация плюсне-фаланговых и коленных суставов, болезненность их при пальпации и движениях. Плотные безболезненные узелки диаметром от 0,3 до 0,5 см в области коленных, голеностопных суставов, ушных раковин.

            Вопросы:

1.  Предварительный диагноз?

2.  Исследования, позволяющие верифицировать диагноз?

3.  Тактика лечения?

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1.  Ревматические болезни /Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. – М.: Медицина, 1997.

2.  Внутренние болезни /Под ред. Ф.И.Комарова и др. – М., 1990.