Інфузійна допомога при наданні допомоги на догоспітальному етапі

ІНФУЗІЙНА ДОПОМОГА  ПРИ НАДАННІ ДОПОМОГИ 

НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

, , , ,

Полтавська станція швидкої медичної допомоги.

В клінічний практиці лікаря невідкладних станів досить часто доводиться зустрічатись з хворими у яких є порушеннями життєво-важливих функцій - кровообігу, дихання, розладами ментального статусу, тощо. В міжнародній медичній літературі до таких хворих застосовується узагальнююча назва "critically ill patients" ("Kритично хворі пацієнти"). Значна кількість  патологічних станів: політравми,  масивні кровотечі, гострі хірургічні захворювання  та ін. супроводжуються  волемічними порушеннями різного ступеню тяжкості .

Основою невідкладної допомоги для хворих цієї групи є інфузійна терапія - парентеральна внутрішньовенна терапія рідинами - перший ступінь в лікуванні гострої гіповолемії, незалежно від причини її розвитку.Інфузійна терапія це не тільки відшкодування крововтрати і корекція дефіциту рідини, але і створення нового гемодинамічного фону, що забезпечує адекватну гемодинаміку і метаболізм  в органах і тканинах. Для  хворих які  знаходяться  критичному стані  значення її важко переоцінити так як саме цей розділ невідкладної допомоги є важливим фактором зменшення летальності та частоти розвитку ускладнень. Загальноприйнято, що при наданні допомоги хворому в критичному стані основна увага лікаря повинна бути сконцентрована на судинному секторі.  Інфузії розчинів проводять з урахуванням наявних порушень гемодинаміки, системи регуляції водного і електролітного обміну, в якій бере участь в першу чергу серце і судини, нирки, наднирники, гіпофіз і легені. Історія інфузійної терапії налічує вже понад 120 років. 10 липня 1881 року Landerer вперше провів внутрішньовенне вливання розчину кухонної солі при лікуванні хворого на холеру, чим забезпечив безсмертну славу цієї інфузійної речовини. З того часу не припинялися пошуки нових ефективних та безпечних засобів для внутрішньовенної терапії.

Цілі сучасної інфузійної терапії на догоспітальному етапі:

ü  відновлення і підтримка об'єму і якісного складу у всіх водних розділах організму: судинному, інтерстиційному, клітинному (дотримання принципу дозованого об’ємного і секторального заміщення);

ü  оптимізація параметрів центральноі і периферичної гемодинаміки: відновлення адекватного венозного повернення, збільшеня серцевого викиду і покращення мікроциркуляції;

ü  корекція параметрів гомеостазу: підтримку іонної і кислотно-основної рівноваги, осмолярності та онкотичного тиску;

ü  забезпечення адекватного транспорту кисню до органів і тканин (головна умова адекватної інфузійної терапії ).

Особливості інфузійної терапії на догоспітальному етапі:

ü  обмеженість в часі (в середньому 15 – 40 хв.);

ü  пропорційна залежність ефективності терапії від часу її початку;

ü  обмеженість методів моніторування ефективності;

ü  необхідність стабілізації вітальних функцій для безпечного транспортування хворого;

ü  роль "стартової площадки" для подальшої інфузійної терапії в стаціонарі.

Найважливіші умови правильності інфузійної терапії – дозування, швидкість інфузії, склад розчинів.

Щодо дозування та швидкості інфузії то вони корегуються з огляду на динаміку клінічного стану потерпілого, а вибору розчину треба приділити особливу увагу.

Донедавна в багатьох керівництвах і навчальних посібниках при описі тактики ІТ в якості основного інфузійного середовища фігурували ізоосмолярні розчини глюкози та натрію хлориду. Кристалоїди забезпечують доставку води, електролітів, корекцію кислотно-лужного стану та гіпоглікемії (розчини глюкози). Проте до 80% перелитих кристалоїдів залишає судинний сектор, що потребує переливання в 3 – 4 рази більших об’ємів для відновлення ОЦК. "Фізіологічний" розчин натрію хлориду містить надлишок іонів хлору, що при переливанні його великих кількостей може сприяти розвитку ацидозу. Розчини глюкози не рекомендовані хворим з нестабільною гемодинамікою, бо через порушення перфузії та оксигенації тканин метаболізм глюкози здійснюється шляхом анаеробного гліколізу з накопиченням лактату та розвитком ацидозу. З цих самих причин обережним повинно бути і використання Рінгеру-лактату. Гіпертонічний (3 – 7,5%) натрію хлорид використовується для оліговолемічної гемодилюції, однак призводить до перевантаження іонами натрію.

Окрім кристалоїдів використовують колоїдні розчини. Природні колоїди (альбумін) на догоспітальному етапі не використовують. З синтетичних заслуговують уваги препарати  декстранів (реопліглюкін), модифікованої желатини (гелофузін) та гідроксиетилкрохмали (Рефортан, Рефортан-плюс, Стабізол).

            Препарати декстранів.  10% декстран-40 (реополіглюкін) у розчині глюкози,  або ізотонічному розчині натрію хлориду. Позитивні ефекти реополіглюкіну:  володіє високим волемічним ефектом, поліпшує реологічні  властивості крові, поліпшує мікроциркуляцію. 

Негативними ефектами реополіглюкіну є  нетривала дія; обмежений час циркуляції – у зв'язку з малою молекулярною масою реополіглюкін через 1,5-2 г залишає судинне русло; поліпшення мікроциркуляції (особливо при швидкій інфузії) збільшує  невідповідність ОЦК ємності судинного русла. У порівнянні з іншими синтетичними колоїдами реополіглюкін частіше викликає анафілактоїдні реакції. Препарати декстранів поступово витісняються з ринку, їх використання у Європі складає лише 4% серед інших колоїдів, в Україні цей процент дещо більший.