История болезни. Диагноз направившего учреждения: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Параноидный синдром. Хронический алкоголизм, страница 2

  Statuspraesens.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Выражение лица осмысленное.  Тип конституции нормостенический. Телосложение правильное.

Температура тела 36,6 °С. Масса тела 70 кг. Рост 162 см.

Кожа нормальной окраски, эластичная, рисунок не стерт. Тургор мягких тканей снижен. Пигментация умеренная, пигментные невусы размером до 0,2 см в диаметре в небольшом количестве равномерно распределены по всей поверхности кожи тела. Кожные покровы умеренно влажные, пото и салоотделение не усилено. Очаги депигиентации, пигментные пятна, сосудистые невусы отсутствуют. Кожные фолликулы не изменены.

Оволосение по женскому типу, волосяной покров на теле развит умеренно. На голове волосы густые, темные. Ломкости и выпадения не наблюдается. Ногти пальцев кистей и стоп обычной окраски, с блеском, правильной формы, без исчерченности и утолщений.

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, безболезненна, чистая. Конъюнктива бледно-розовая, влажная, без особенностей.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности брюшной стенки на уровне пупка 2 см., в поясничной области- 2 см., на плече около 1,5. Отеков нет.

Костно-мышечная система

Мышечная система развита умеренно, удовлетворительно, болезненности при пальпации мышц нет. Тонус и сила мышц удовлетворительные.

Костная система развита удовлетворительно, кости пропорциональные, при пальпации и поколачивании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, окружающие ткани не изменены. Болезненности при пальпации и движениях нет. Активные и пассивные движения в полном объеме. Крепитации при движениях отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Пульс на правой и левой aa. Radialis одинаковый, ритмичный,  удовлетворительного наполнения и напряжения, умеренной высоты и силы нормальный по частоте – 83 уд./мин. Пульсации шейных вен не наблюдается. При пальпации магистральные сосуды безболезненные, при аускультации патологических шумов не выявлено. Артериальное давление нормальное: систолическое – 120 мм. Рт. Ст., диастолическое – 80 мм. Рт. Ст. При осмотре верхушечный и сердечный толчки отсутствуют, сердечного горба нет, болезненности при пальпации перикардиальной области нет.

Верхушечный толчок в 5 межреберьи на 0.5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, удовлетворительной высоты, силы, резистентности, площадью 2 см². Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Границы абсолютной тупости сердца

Границы относительной тупости сердца и абсолютной тупости сердца не расширены.

Конфигурация сердца не изменена. Поперечник равен 13.5 см. Ширина сосудистого пучка 2 см., не выходит за края грудины.

При аускультации тоны сердца ясные, звучные, чистые, ритмичные во всех точках выслушивания.

Дыхательная система

Дыхание через нос и рот свободное, ритмичное, средней глубины с частотой 18 в мин. Голос звонкий, ясный. Грудная клетка конусовидной формы, тип дыхания – смешанный. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии – 5 см. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки тела. При пальпации грудная клетка безболезненная. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких: