Характеристика пульса: частый, редкий, аритмичный, напряженный, мягкий, нитевидный, малый, большой, быстрый, медленный, одинаков или нет на обеих руках – у детей старшего возраста.
Верхушечный толчок: виден или нет глазом, положительный или отрицательный, его локализация, сила (приподнимающий, сильный, слабый). При пальпации области сердца определяется ли диастолическое дрожание?
Граница сердца: определяются только границы относительной сердечной тупости – правая, левая, верхняя.
При выслушивании сердца определяют тоны сердца (ритмичные, ясные, приглушенные, глухие), наличие возможных шумов с подробной характеристикой места их наилучшего выслушивания иррадиации (у верхушки, в точке Боткина и т.д.). Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пре систолический) и их принадлежность к органическим или функциональным.
Пример формулировки заключения:
Ребенок 10 лет. Жалоб нет. При общем осмотре отеков, цианоза, одышки нет. Пульс на лучевых, височных, сонных, бедренных, подколенных артериях и артериях стоп определяется одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 78 в 1 мин, умеренного напряжения и наполнения. АД 100/60 мм.рт.ст. на правой руке.
При осмотре область сердца не изменена, патодлогическая пульсация отсутствует. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, локализованный, умеренной высоты и силы. Границы сердца: верхняя в третьем межреберье, правая – по правому краю грудины, левая кнутри от левой срединно-ключичной лини. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение звучности тонов во всех точках правильное. Шумы не выслушиваются (изменений сердечно-сосудистой системы нет).
Органы пищеварения и брюшной области:
Полость рта: слизистая губ, зева, языка.
· Язык влажный, сухой, «малиновый», «географический».
· Зубы: молочные (сколько). У маленьких детей осмотр полости рта и зева производится в последнюю очередь.
· Живот: форма (вздутый, запавший), участие в дыхании, пальпация кишечника (урчание, спазм), печени, селезенки (границы, поверхность, консистенция – эластическая, плотная).
· Стул: нормальный, жидкий, пенистый, со слизью, зеленью, кровью, крошковатый, сухой, плотный.
Пример формулировки заключения:
· Жалоб нет. Аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка ротоглотки розовой окраски, без патологических изменений. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота отсутствуют.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, безболезненная, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко эластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных и безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2 см, безболезненная, легко смещается вверх и вниз. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не пальпируются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
Печень в положении лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя на - VI ребре, нижняя – по краю правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по краю левой реберной дуги – 7 см. желчный пузырь не пальпируется, пальпация в проекции его безболезненна, симптом Кера, Мерфи, Ортнера и Мюсси отрицательные.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно утром. Испражнения оформленной консистенции, светло-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное. – (Состояние органов пищеварения нормальное.).
Мочеполовая система:
Осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота. Пальпация области почек и по ходу мочеточников. Симптом 12 ребра (у детей старше 5 лет).
Мочеиспускание: произвольное, непроизвольное, болезненное, суточное количество мочи.
Примеры формулировки заключения:
Ребенку 6 лет. Жалоб нет. При общем осмотре кожные покровы бледно-розовые; отеков, пастозности век, лица, туловища, конечностей нет. АД 100/45 мм рт. ст . Живот выступает над лобком. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Число мочеиспусканий 6-7 раз в сутки. Диурез 1100 мл в сутки. Анализ мочи нормальный.- (Изменений мочевой системы нет)
Нервная система:
При обследовании детей всех возрастов отмечается реакция ребенка на помещение в клинику, его эмоциональный тонус, состояние сознания, наличие двигательных расстройств и т.д.
При исследовании детей первого года жизни обращается внимание на наличие или отсутствие физиологических рефлексов.
Обращается внимание на развитие динамики у ребенка соответственно возрасту. Оценивается реакция ребенка на близких и чужих людей, состояние речи и т.д.
Примеры формулировки заключения:
· Ребенок 1 года 2 мес. Ходит, складывает пирамидку, говорит отдельные слова, выполняет приказы взрослых, знает названия окружающих предметов. Контактен, спокоен, хорошо спит, опрятен, неразборчив в пище. (ребенок здоров).
· Ребенок 3 лет. Ходит с поддержкой, не может играть мелкими игрушками, говорит отдельные слова, плохо понимает обращенную к нему речь, негативен, беспокоен, кормится из ложки. (ребенок значительно отстает в психомоторном развитии.)
Антропометрические данные: масса, длина, окружность головы, груди, плеча, бедра, голени. Индексы: Чулицкой (упитанности), Эрисмана, Тура.
Оценка физического развития: хорошее, среднее, низкое, соответствует или нет возрасту обследуемого.
Заключение по обследуемому ребенку
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.