Сердечная недостаточность: Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 5

Ингибиторы АПФ тормозят выработку ангиотензина II, оказывая вазодилатирующий эффект, уменьшая выработку катехоламинов и альдостерона, восстанавливая при этом электролитный баланс. Ингибиторы АПФ являются препаратами первой ступени в лечении сердечной недостаточности. Лечение ингибиторами АПФ показано всем больным с хронической СН независимо от причины и функционального класса, а также при скрытой дисфункции левого желудочка (фракция выброса меньше 40 %). Начальные дозы - всегда низкие. Например, начальная доза каптоприла может составлять 6,25 мг х 3 раза, эналаприла 2,5 мг х 2 раза в сутки. Дозы удваивают каждую неделю, иногда реже до достижения максимально переносимых. Противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются беременность и, угрожающие жизни, побочные эффекты этих препаратов в анамнезе (ангионевротический отек и анурия), АД меньше 80 мм рт. ст., двусторонний стеноз почечных артерий

Осторожность следует соблюдать в следующих случаях:

-  артериальная гипотония,

-  сывороточный уровень креатинина больше 0,26 ммоль/л,

-  гиперкалиемия больше 5,5 ммоль/л,

-  применение накануне диуретиков.

Самый частый побочный эффект ИАПФ – сухой приступообразный кашель.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в отличие от ингибиторов АПФ оказывают действие на ренин - ангиотензиновую систему и не влияют на обмен кининов. Блокаторы рецепторов ангиотензина II следует назначать больным с ХСН при непереносимости ингибиторов АПФ. Оптимальными дозами этих препаратов в лечении ХСН являются:

-  для лосартана (козаар)  50 - 100 мг в сутки

-  для ирбесартана (апровель)   75 мг в сутки.

Диуретики повышают экскрецию натрия и диурез. Диуретики следует назначать всем больным с СН, у которых применение ИАПФ не устранило проявления СН. При СН предпочтительнее применение петлевых диуретиков (фуросемид), однако при не выраженных застойных явлениях возможно назначение тиазидовых (гипотиазид) и комбинированных с калий-сберегающими мочегонными (триампур) препаратов. Эти препараты назначают ежедневно до полной ликвидации задержки жидкости. После удаления отеков диуретическую терапию следует продолжать с целью предупреждения задержки жидкости. Кратность приема при этом контролируется с учетом регулярного взвешивания массы тела. Из нежелательных эффектов следует отметить потерю калия и магния, а также гиперурикемию. В некоторых случаях требуется восполнение потерь солей калия и магния (аспаркам, панангин).

Антагонисты альдостерона (спиронолактон) являются препаратами третьей ступени в лечении СН. Их назначение показано в случае тяжёлой СН, когда обычно отмечаются высокие уровни альдостерона плазмы. Поддерживающая доза спиронолактона (верошпирона) составляет 25 мг в сутки. Однако в период декомпенсации суточная доза спиронолактона может составлять 300 мг Основной побочный эффект препарата – гинекомастия. В случае одномоментного назначения с ИАПФ требуется контроль уровня калия, если же присоединение к терапии спиронолактона происходит через 1,5-2 месяца терапии ИАПФ, обычно контроль не требуется.

Сердечные гликозиды показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией (дигоксин в дозах до 0,25 мг – 1 таблетку в день, а у пожилых больных (старше 70 лет) до 0,125 мг в сутки). При ХСН, протекающей с синусовым ритмом и низкой сократимостью миокарда (фракция выброса меньше 40 %) при отсутствии эффекта от терапии ИАПФ и диуретика, добавляется сердечный гликозид. Помимо положительного инотропного действия гликозиды оказывают влияние и на другие функции миокарда - замедляют проводимость атриовентрикулярного соединения. Сердечные гликозиды влияют на автоматизм синусового узла, замедляя сердечный ритм. Это их действие в большинстве случаев является благотворным, поскольку удлиняется диастола, улучшается при этом наполнение сердца, увеличивается время  для восстановления биохимических процессов в миокарде. Стало известно, что сердечные гликозиды помимо положительного инотропного действия оказывают симпато - ингибиторное действие на миокард при сердечной недостаточности, причём это действие предшествует гемодинамическому эффекту. Симпато - ингибиторное действие обусловлено их воздействием на барорецепторы, повышая их чувствительность. Сердечные гликозиды для внутривенного введения (строфантин, коргликон и др.) в мире практически не используются, так как при лечении острой сердечной недостаточности целесообразно применять негликозидные инотропные препараты (допамин, добутамин, добутрекс, амринон). Они в большей степени, чем сердечные гликозиды повышают сократительную функцию миокарда и действуют быстрее. Кроме того, они оказывают также системный вазодилатирующий эффект. При передозировке гликозидов повышается возбудимость миокарда, что может проявляться экстрасистолией и более грозными нарушениями ритма, вплоть до фибрилляции желудочков, возникает тошнота, рвота, нарушение цветовосприятия, нарастание сердечной недостаточности. При этом на ЭКГ появляется корытообразная депрессия сегмента ST. Интоксикация сердечными гликозидами возникает, в основном, при нарушении рекомендаций, изложенных выше. Такие препараты, как спиронолактон, амиодарон, ибупрофен, каптоприл, хинидин, циметидин и верошпирон способствуют увеличению концентрации дигоксина в плазме крови. При развитии интоксикации необходимо отменить сердечный гликозид и увеличить уровень калия плазмы (если нет гиперкалиемии).

Бета - адреноблокаторы (БАБ) необходимо назначать при отсутствии противопоказаний всем больным с застойной СН (в фазу медикаментозной компенсации). Обычно применяют с ингибиторами АПФ, диуретиками и сердечными гликозидами. Эффект бета-адреноблокаторов при СН достигается за счет уменьшения ими симпатоадреналового влияния на миокард (урежается число сердечных сокращений и продолжительность диастолического расслабления, уменьшается потребность миокарда в кислороде, улучшается наполнение желудочков, имеет значение гипотензивное и антиишемическое действие БАБ, если СН развивается при ИБС и артериальной гипертонии). БАБ  предотвращают последствия избыточного симпатоадреналового влияния, гиперкатехоламинемии, свойственные больным с сердечной недостаточностью. В лечении следует отдавать предпочтение кардиоселективным БАБ (метопролол, бисопросол, карведилол). Лечение должно быть индивидуализированным, осторожным и начинаться с минимальных доз (1/8 терапевтической) при медленном их титровании. При хорошей переносимости (т.е. при отсутствии выраженной гипотонии или брадикардии, задержки жидкости или нарастании сердечной недостаточности) дозы препаратов удваиваются лишь каждые 2 - 4 недели.