Повреждения конечностей, их лечение на этапах медицинской эвакуации, страница 4

 Современная система этапного лечения раненых с повреждениями конечностей строится с учетом максимального и наиболее рационального использования всех последних достижений травматологии. Расчленяя оказание медицинской помощи по этапам, эта система ставит перед каждым из них совершенно конкретные и четкие задачи.

 Для передовых этапов медицинской эвакуации в обобщенном виде эти задачи можно сформулировать так:

1. Сохранение жизни раненого;

2. Обеспечение и поддержание жизнеспособности поврежденной конечности;

3. Создание наиболее благоприятных условий для осуществления восстановительного лечения на последующих этапах.

 Перед этапами специализированной медицинской помощи стоит задача на основе наиболее рационального использования всех современных достижений травматологии обеспечить восстановление функции поврежденной конечности и быстрейшее возвращение пострадавших в строй.

 Таким образом, на поле боя проводятся: остановка кровотечения (жгут, давящая повязка), наложение асептической повязки, иммобилизация (в основном подручными средствами), введение обезболивающих средств.

 Н.И.Пирогов дал высокую оценку транспортной иммобилизации на войне. Он писал: «Не испытав, нельзя поверить как благодетельно действует совершенная неподвижность поврежденной части на травматическую боль.»

 В первой битве на Сомме в I Мировую войну смертность при огнестрельных переломах бедра была 70%,тогда как при второй битве на Сомме на той же земле с применением шины Томаса смертность упала до 14%,снизившись на 56%.Вот лучшее доказательство значения иммобилизации. Вместе с тем, как писал С.С. Гирголав, «иммобилизация есть искусство, в котором совершенствование может идти беспрерывно».

 Доврачебная помощь включает контроль ранее наложенных жгутов, повязок и шин, исправление и наложение новых, введение обезболивающих средств и антибиотиков.

 Первая врачебная помощь предполагает: контроль наложенных жгутов, повязок и шин, при необходимости их исправление и наложение новых, обезболивание переломов (по возможности новокаиновые блокады), введение антибиотиков, проведение противошоковых мероприятий (объем их зависит от обстановки), анатоксина, отсечение полностью разрушенной, висящей на лоскуте конечности.

 При оказании квалифицированной хирургической помощи осуществляется: первичная хирургическая обработка ран по показаниям (полный объем помощи), при сокращении объема помощи производятся вмешательства только по жизненным показаниям:

1) остановка кровотечения;

2) операция по поводу анаэробной инфекции.

Кроме того, осуществляется:

- выведение из состояния шока;

- замена всех импровизированных шин табельными;

- введение антибиотиков.

 С.С.Юдин таким образом определил задачи первичной хирургической обработки открытого огнестрельного перелома: «Во-первых, нужно удалить инородные тела-носители и источники самой инфекции. Это относится к пулям, осколкам снарядов и мин, а также обрывкам одежды, загрязненным землей, внесенным при самом ранении. Во-вторых, необходимо удалить все явно разрушенные ткани: обрывки кожи, мышц и фасций. В-третьих, нужно удалить не только кровяные сгустки из полости раны, но также, по возможности, все межмышечные и подфасциальные гематомы и кровяные пропитывания, распространившиеся иногда далеко за пределы самой раны. В-четвертых, необходимо широко и тщательно иссечь и удалить все ушибленные и размозженные ткани, обреченные на некроз и могущие стать питательной средой для микробов продуктами своего протеолиза. Такое иссечение совершенно обязательно, и оно относится ко всем элементам раны: коже, клетчатке, фасциям и особенно мышцам, -и притом на всем протяжении раневого хода и раневых полостей, включая глубокие и отдаленные углы и карманы. В-пятых, надо удалить все свободно лежащие костные отломки, а также те из них, которые едва держатся на явно нежизнеспособных обрывках мышц, фасций и сухожильных растяжений. Наряду с этим необходимо бережно сохранить те костные отломки, которые достаточно держатся на своей надкостнице и совершенно необходимы для мозаичной реконструкции и консолидации перелома. В-шестых, нужно добиться тщательного гемостаза, дабы иссеченная и очищенная полость раны вновь не наполнилась кровяными элементами, обреченными на протеолиз. Эти же соображения могут выдвинуть в отдельных случаях вопрос о широких порой контрапертурах, обеспечивающих свободное вытекание раневого секрета наружу». Это написано тридцать с лишним лет назад, в период, когда еще не применялись антибиотики.

 Успехи антибиотикотерапии, достижения современной реконструктивной хирургии во многом изменили отдельные, в основном завершающие этапы хирургической обработки, однако общие принципы, сформулированные С.С.Юдиным, полностью приемлемы в наши дни. При проведении первичной хирургической обработки следует в каждом случае огнестрельного перелома (особенно нижних конечностей) обкалывать рану растворами антибиотиков, поскольку этот способ введения обеспечивает более высокую концентрацию препарата в ране. Наиболее эффективным является внутрикостное введение антибиотиков в сочетании с внутримышечным их применением. Хотя пенициллин как средство профилактики инфекционных осложнений не утратил своего значения (имеются ввиду большие дозы препарата), тем не менее не исключена возможность, что при свежих ранах может встречаться пенициллиноустойчивая флора. Поэтому наиболее целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия. Американские хирурги с целью профилактики инфекционных осложнений во время войны во Вьетнаме применяли аэрозоль антибиотиков из индивидуальной аэрозольной упаковки. В нее входит 100 мг окситетрациклина в 10 мл раствора или смеси антибиотиков, состоящих из неомицина (100 мг), бацитрицина 250000 ЕД и полимиксина 10000 ЕД. Орошение солдаты выполняли самостоятельно сразу после ранения. Наблюдения показали, что у раненых, которым вводились антибиотики, инфекция развивалась в 2,5 раза реже, чем в контрольной группе.