Повреждения конечностей, их лечение на этапах медицинской эвакуации, страница 2

 Огнестрельный перелом кости зависит также от состояния мышц и положения костей по отношению к оси и центру тяжести тела. Мы хорошо знаем, что сильное сокращение мышц само по себе может вызвать перелом. Расщепляющее действие снаряда прямо пропорционально плотности кости и живой силе снаряда. По этой причине почти не бывает дырчатых переломов диафизов, и наоборот, они часты в эпифизах и метафизах.

 Гидродинамическое действие снаряда в компактной кости равно нулю, однако, в губчатой, содержащей полужидкий мозг - это действие имеет место и нередко на значительном протяжении от раневого канала. Оно может даже сообщаться через полость сустава ближайшему эпифизу, вызывая его разрушение.

 Именно эти особенности огнестрельных переломов обусловливают и трудность их лечения и, к сожалению, высокие цифры инвалидности и летальности, которые имели место в период Великой Отечественной войны, например, при огнестрельных переломах бедра и плеча. При этих повреждениях инвалидность превышала 50%.

 И в то же время для военно-медицинской службы раненые с повреждением конечности имеют особое значение, поскольку именно эта группа пораженных дает наибольший процент возврата в строй.

 В зависимости от повреждения тех или иных тканей огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата делят на три основные группы:

а) ранение мягких тканей

б) огнестрельные ранения с повреждением костей

в) огнестрельные ранения с повреждением суставов

В данной лекции будет разбираться лишь 2-я группа, как наиболее трудная в диагностике и лечении.

 Классификация огнестрельных переломов конечностей следующая:

1. По виду ранящего снаряда (пулевые,осколочные).

2. По характеру ранения (сквозные, слепые, касательные).

3. По виду перелома: неполные (дырчатые и краевые), полные (поперечные, продольные, косые, вколоченные, крупно-оскольчатые, мелко-оскольчатые, раздробленные).

4.По локализации ранения кости (верхняя, средняя и нижняя треть).

5.По сопутствующим повреждениям:

а) с обширным повреждением мягких тканей

б) с незначительным повреждением мягких тканей

в) с повреждение крупных суставов

г) с повреждением нервов

д) без повреждения нервов

е) с повреждением сосудов

ж) без повреждения сосудов.

 Огнестрельные переломы могут сочетаться с повреждение внутренних органов, крупных сосудов (в 10%) и нервных стволов (в 15-20%), с ожогами, заражением раны радиоактивными и отравляющими веществами, с поражением всего организма раненого проникающей радиацией, ОВ общего действия и бактериальными средствами.

 Наличие в ране размозженных и оторванных участков мышц, фасций, свободных костных отломков и сгустков крови, а также расстройство кровообращения и отек в области повреждения в сочетании с микробным загрязнением создают условия для развития раневой инфекции. Опасность инфекционных осложнений значительно возрастает в тех случаях, когда защитные механизмы организма снижаются в результате большой кровопотери, проникающей радиации, ожога, нарушения местного кровообращения.

 Так, в период Великой Отечественной войны даже наиболее легкие повреждения - пулевые ранения мягких тканей осложнялись тяжелой гнойной инфекцией почти в 5%,а при осколочных ранениях частота этих осложнений превышала 7%.

 При огнестрельных переломах и ранениях суставов очень часто наблюдались остеомиелит (от 10 до 36% в зависимости от локализации), анкилозы и контрактуры суставов (до 40%). Но наиболее грозным осложнением повреждений особенно нижних конечностей, безусловно, является травматический шок, нередко приводящий к летальному исходу.

 По данным В.В.Нифонтова, травматический шок при повреждениях конечности наблюдается в 38,8% (в войсковом районе при переломах бедра - 86,7%, при переломах голени -5,6%). Наряду с болевым синдромом возникновению травматического шока в значительной мере способствует кровопотеря, которая может быть весьма значительной.

Так, при закрытом переломе голени величина кровопотери составляет около 500 мл, а при открытых - 1000-1200 мл, при закрытом переломе бедра - 1000-1500 мл, а при открытых -до 2000 мл. Это, естественно, диктует необходимость своевременного восполнения кровопотери, так как потеря свыше 1500 мл крови в большинстве случаев приводит к шоку. Не останавливаясь подробно на этом вопросе, напомню лишь, что кровопотеря до 1 литра может быть возмещена переливанием только кровезамещающих растворов, а в случае большей кровопотери необходимо переливание крови.

 Диагностика переломов костей конечности, особенно огнестрельных, не представляет больших трудностей. Резкая деформация конечности, наличие костных отломков в ране, пальпация смещенных костных фрагментов, патологическая подвижность в месте переломов, укорочение длины конечности, боль при нагрузке по оси ее позволяют клинически достоверно диагностировать перелом.

 Кроме этих прямых (или достоверных) признаков перелома, существуют и косвенные (вероятные) признаки. К ним относятся: припухлость конечности; направление раневого канала; локальная болезненность при пальпации; нарушение функции ее.

 Естественно, что наиболее достоверными данными являются рентгенологические. Большие перспективы сулит применение в военно-полевых условиях электрорентгенографии. Это метод имеет ряд отличий от пленочной рентгенографии:

1. Отпадает необходимость затемненного помещения.

2. Исключается химический процесс, а, следовательно, не нужна вода и водные растворы;

3. Видимое изображение на селеновой пластине формируется через 30-40 сек после экспонирования.

4. Готовый отпечаток на бумаге изготовляется через 2 мин.

5. Метод весьма экономичен, так как с одной селеновой пластины можно получить около 2000 отпечатков.

 Осматривая раненого с переломом конечностей, никогда не следует забывать проверить состояние магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, которые могут быть повреждены не только ранящим снарядом, но и сместившимися костными отломками.