Очень важную информацию можно получить при внимательном обследовании раненого. Если в течение нескольких часов после ранения сохраняется нормальная частота пульса и его хорошее наполнение, то это свидетельствует в пользу непроникающего ранения. Следует помнить, однако, что и при проникающих ранениях в течение первых часов наполнение и частота пульса могут быть удовлетворительными. Грудной тип дыхания характерен и для проникающего и непроникающего ранения. Большое значение следует придавать осмотру раны. Если рана на передней брюшной стенке точечная, отмечается небольшое выделение крови или кровянистой жидкости без признаков инфильтрации краев, то это будет свидетельствовать, скорее, о наличии проникающего ранения. Если же вокруг раны имеется припухлость или видимая на глаз гематома, то это может указывать на непроникающее ранение. При непроникающем ранении перкуссия живота безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет, граница печеночной тупости сохранена.
Обязательным методом обследования при ранениях живота является исследование прямой кишки. В случае сомнения следует прибегнуть к лапароцентезу. Это необходимо делать еще и потому, что внутренние органы в силу бокового удара могут быть повреждены без нарушения целости брюшины. Обязательно на этапе квалифицированной помощи выполнение рентгенологического обследования (наличие пневмоперитонеума, при разрыве полого органа - высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее дыхательных экскурсий - при разрыве печени и селезенки). О внутреннем кровотечении свидетельствуют нежные лентовидные тени на рентгенограмме, исчезновение пристеночного просветления, увеличение почек при подкапсульном их разрыве.
Хирургическая обработка раны при непроникающем ранении - завершающий диагностический акт. Не подлежат хирургической обработке одиночные или множественные мелкие поверхностные раны, не сопровождающиеся образованием гематомы, существенным разрушением мышечной ткани, а также касательные ранения в виде длинного желоба. Во всех остальных случаях следует произвести хирургическую обработку с достаточно широким раскрытием раны.
Следует остановиться на внебрюшинных ранениях кишечника (восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки и 12-перстной кишки), чаще, в 95%, - ободочная, в 5% - 12-перстная кишка. В годы Великой Отечественной войны эти ранения составляли 0,5%. При диагностике следует обращать внимание на расположение входных отверстий - на спине, боковых отделах туловища. Основным симптомом являются боли в животе не всегда в проекции ран, постепенно усиливающиеся. Раненый беспокоен, у него определяются бледность кожи и слизистых. Важным является наличие ассиметрии в поясничной области, сглаженность контуров там, где развивается воспалительный процесс. Если из раны выделяется мутная жидкость с запахом, то это значительно облегчает диагностику. При перкуссии можно установить притупление перкуторного звука в проекции раны. При пальпации обнаруживается напряжение мышц брюшной стенки. В неясных случаях большую помощь может оказать лапароцентез.
Хирургическая тактика зависит от того, сочетается ли забрюшинное ранение кишки с внутрибрюшинным повреждением одного из органов брюшной полости. Если да, то показана лапаротомия, если нет, то обычно производят рассечение и иссечение раны и идут на образование кишечного свища.
Лечение на этапах медицинской эвакуации:
Первая помощь раненым в живот оказывается на поле боя санитаром или санитаром-носильщиком, а также в порядке само - взаимопомощи. Помощь состоит в наложении асептической повязки, введении обезболивающих средств и раннего выноса с поля боя, категорически запрещается поить раненых и вправлять выпавшие наружу внутренние органы. На МП ПогО выделяются 2 группы раненных:
1. Нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе. При проникающих ранениях, особенно в случае угрожающей жизни кровопотери, необходимо введение кровезаменителей и по возможности быстрейшая эвакуация;
2. Агонирующие. На МП ПогО раненых с проникающими ранениями живота не задерживают, а быстро направляют на следующий этап. Задерживается лишь группа раненых в тяжелом состоянии, которые нуждаются в мероприятиях, направленных на улучшение их общего состояния и подготовку к эвакуации. В случае длительной задержки раненых на МП ПогО, в силу сложившейся боевой или медицинской обстановки, этой категории раненых рекомендуется провести комплекс мероприятий: паранефральные блокады, столбнячный анатоксин, обезболивающие, сердечные и дыхательные аналептики, производят согревание, капиллярную пункцию мочевого пузыря при задержке мочи. Вводится зонд в желудок (промывание желудка не проводится!), массивные дозы антибиотиков внутримышечно, парентеральное введение жидкостей и белковых препаратов. Эти мероприятия могут рассматриваться как элементы предоперационной подготовки к операции, которая осуществима лишь на этапе квалифицированной хирургической помощи.
На этапе квалифицированной помощи при медицинской сортировке выделяют:
1. Раненых, с симптомами внутреннего кровотечения - немедленно в операционную в первую очередь.
2.Раненых с проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во вторую очередь.
3. Раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота направляют в операционную во вторую очередь, где им выполняют прогрессивное расширение раны или лапароцентез. В зависимости от результата либо производят лапаротомию по поводу проникающего ранения живота, либо, если необходимо, выполняют хирургическую обработку раны.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.