4.Агонирующие - их направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. Около 60% раненых в живот поступают на этапы квалифицированной помощи в состоянии шока, значительная часть раненых имеет другое тяжелое осложнение - внутреннее кровотечение. Дифференциальная диагностика этих двух осложнений важна, так как тактика хирурга при них диаметрально противоположна. При трудностях в диагностике этих осложнений принято проводить комплекс энергичных противошоковых мероприятий в течение не более 2 часов. Если в результате этих мероприятий состояние раненого не изменяется или ухудшается, то надо расценивать это как внутреннее кровотечение и безотлагательно оперировать пострадавшего.
Вместе с тем необходимо четко определить противопоказания к проведению операций на органах брюшной полости:
1. Критическое состояние раненого при безуспешности всех попыток стабилизировать показатели гемодинамики;
2. Ограничение воспалительного процесса при длительных сроках, прошедших с момента ранения, при удовлетворительном общем состоянии. Следует подчеркнуть,что у части раненых тяжелое состояние обусловлено внутрибрюшным кровотечением, остановить которое можно только оперативным путем. Остается в силе положение, сформулированное в годы Великой Отечественной войны, о том, что ставить показания к операции следует не сразу после поступления раненого, а после проведения комплекса противошоковых мероприятий.
ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У РАНЕНЫХ В ЖИВОТ
В настоящее время при обезболивании методом выбора является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Недостаток сил и средств может заставить предпринимать операцию под местной анестезией.
1. Выбор доступа в брюшную полость. Чаще на войне применяют срединную лапаротомию.
2. Поиск источника кровотечения и остановка его.
3. Тщательная ревизия органов брюшной полости и выявление повреждений. Новокаиновые блокады рефлексогенных зон.
4. Устранение обнаруженных повреждений.
5. Туалет брюшной полости и закрытие ее.
Операции, по возможности, самые щадящие:
1.Раны желудка и 12- перстной кишки только зашиваются. Постановка 2-х зондов - один в кишечник, другой - в желудок.
2.Поджелудочная железа: произвести остановку кровотечения, обколоть ее антибиотиками.
3.Печень - ушивание раны с применением сальника и декомпрессий. Помнить о «взрывной травме печени»- это скопление в зашитой ране печени крови с последующим разрывом органа.
4.Селезенка - зашивать только если рана не доходит до ворот.
5.Тонкая кишка - небольшие раны зашивать, при обширных ранениях -резекция кишки или выведение тонкой кишки с образованием наружного тонкокишечного свища.
6. Толстая кишка - при внутрибрюшинных ранениях после зашивания осуществляется выведение кишки с образованием толсто-кишечного свища. Очень осторожно с резекцией кишечника, особенно толстого (американцы категорически запрещали резекцию).
7. Декомпрессия тонкого кишечника
8. Туалет брюшной полости и закрытие ее, дренирование брюшной полости.
Показанием к тампонаде брюшной полости являются: неубедительно остановленное кровотечение, операции или ранения печени и желчевыводящих путей, дефекты заднего листка брюшины, ранения поджелудочной железы и вскрытие по ходу операции гнойников, при значительном заражении брюшной полости кишечника содержимым обязательно ставятся микроирригаторы для введения в брюшную полость антибиотиков в растворе новокаина.
Специализированная помощь.
ВПТАГ -военно-полевой торакоабдоминальный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз, где осуществляется долечивание, выявление и лечение поздних осложнений (перитонит, межкишечные абсцессы, свищи и т.д.). Используются специальные методы исследования (урологические). При массовом поступлении возможно поступление раненых прямо в ВПХГ для неотложной операции (даже без оказания первой медицинской помощи).
Состав раненых в военно-полевом торакоабдоминальном госпитале (по В.А. Долинину): 50% -раненых в грудь, 35 -40% - живот, 10 - 15% в таз, 3 - 5% - половые органы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Ранние послеоперационные осложнения: послеоперационный шок, вторичные кровотечения, перитонит. Для избежания послеоперационного шока необходимо во время операции и в послеоперационном периоде производить переливания крови и кровезаменителей, новокаиновые блокады.
Поздние осложнения: внутрибрюшинные гнойники, свищи полых органов (внутренние - наружные, чаще –толстокишечные), эвентрация, грыжи, пневмонии. Необходимо помнить, что до 7-10 дня раненые нетранспортабельны колесным транспортом. Для авиационного транспорта они транспортабельны с 1-го дня. При эвакуации необходимо туго обертывать живот полотенцем (гипсовые повязки на живот).
Летальность при проникающих ранениях живота в период Великой Отечественной войны достигла 63%, инвалидность - 17,1% После операций по поводу повреждений органов живота раненые умирают от двух «П»: или пневмония, или перитонит. Так, по опыту Великой Отечественной войны, перитонит явился причиной смерти у 56,9% раненых, во Вьетнаме – у 24,4%.
Таким образом, огнестрельные повреждения живота являются тяжелыми ранениями, дающими высокий процент летальных исходов как непосредственно после ранения, так и в послеоперационном периоде от тяжелых осложнений. Судьба раненого с этими видами повреждений решается в войсковом районе. Для увеличения процента выздоравливающих необходимо наладить ранний вынос их с поля боя, раннюю доставку их для неотложных оперативных вмешательств. Также необходимо постоянно совершенствовать диагностику повреждений, особенно при массовом поступлении раненых.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.