Повреждения живота и их лечение на этапах медицинской эвакуации, страница 2

Накопленный в этой войне опыт с успехом был использован во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Совершенствовались организационные формы этапного лечения раненых в живот с эвакуацией по назначению. Эти раненые в подавляющем большинстве случаев были оперированы в ДМП (70,5) и ХППГ первой линии (22,3%). На протяжении войны количество лапаротомий, произведенных в ДМП, прогрессивно увеличивалось: с 55,6% от общего числа всех сделанных на фронте лапаротомий в первый год войны до 76,2% в течение четвертого года. «Можно констатировать, что массовый охват оперативной помощью раненых в живот, продемонстрированный работой войсковых хирургов Советской Армии на протяжении Великой Отечественной войны, является в количественном и качественном отношениях беспрецендентным в истории военно-полевой хирургии « (С.И. Банайтис). Улучшению качества помощи раненым в живот во время Великой Отечественной войны способствовало совершенствование организации переливания крови, плазмозаменяющих и противошоковых растворов, улучшение методов лечения перитонита, применение сульфаниламидов и антибиотиков, совершенствование методов оперативной техники. Очень интересные наблюдения были сделаны крупным военно-полевым хирургом М.Н.Ахутиным. Он писал «Наблюдая раненых в живот, я убедился, насколько быстро в военной обстановке развиваются у них явления диффузного поражения брюшины. Я знаю много случаев в мирной обстановке, когда несмотря на прободение желудка и кишечника больные в первые часы чувствовали себя настолько хорошо и объективные изменения были малы, что иногда вводили в заблуждения хирургов, которые не находили показаний к операции».

Сегодня всем хорошо известно, что огнестрельный перитонит протекает тяжело и исходы его значительно хуже. Причина его своеобразия прежде всего в механизме повреждения. При этих ранениях действуют все законы раневой баллистики, характерные для других локализаций, и вместе с тем имеется и ряд особенностей, присущих только повреждениям живота. Эти особенности сводятся к следующему:

1.  Временная пульсирующая полость имеет вначале конусовидную форму, затем цилиндрическую и, наконец, элипсовидную. Время существования полости в 200 раз превышает время контакта органа с пулей.

2.  В действии ударной волны ведущим является гидродинамический удар. Все это приводит к разбросу и выбросу через выходное отверстие содержимого полых органов. Если при этом учесть, что брюшина занимает громадную площадь (около 20 тысяч см 2), т.е. примерно площадь кожного покрова, становится очевидным, что речь идет об огнестрельной ране с огромной площадью поражения. К этому следует добавить, что ранение происходит, как правило, у практически здоровых людей и защитные силы организма еще не успевают включиться в работу.

Помимо воздействия ранящего снаряда имеет место токсико-химическое поражение брюшины, обусловленное воздействием высокотоксических продуктов, образующихся в результате распада гемоглобина в брюшной полости.

Таким образом, огнестрельный перитонит - не осложнение, а постоянный спутник огнестрельного ранения. Этому способствуют шок и кровопотеря.

Особенности повреждений, возникающих при ранениях пулей калибра 5,56 мм:

Входное отверстие имеет правильную округлую форму и примерно соответствует калибру пули. Выходное отверстие всегда больше входного и нередко имеет неправильную звездчатую форму. В области входного отверстия в коже отмечается кровоизлияние в радиусе 2-3 см и более. Нередко в области прямых мышц живота обнаруживаются большие гематомы. Из выходного отверстия обычно пролабируют разрушенные ткани, петли кишечника, сальник. Вместе с кровью выделяется содержимое разрушенных полых органов или тканей паренхиматозных органов.

В целом особенности огнестрельных повреждений органов живота следующие:

1. Внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара.

2. Не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов, что связано с наличием зоны вторичного некроза.

3. Не редки множественные разрывы полых органов в силу воздействия гидродинамического удара, особенно когда они наполнены жидкостью (мочевой пузырь, желудок)

4. Множественность повреждений, сложность хода раневого канала, связанная с действием ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, а в силу этого сложность интраоперационной диагностики повреждений внутренних органов.

5. Обширные разрушения тканей, нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны обусловливают большое число гнойно-септических осложнений, у 2/3 раненых имеется повреждения 2 и более органов живота.

Ранения полых органов составляют 62%, полых и паренхиматозных - у 14%.У 1/3 раненных серьезные экстраабдоминальные повреждения, чаще всего огнестрельные переломы костей таза, конечностей, позвоночника. В 13% случаев - торакоабдоминальные ранения, огнестрельные ранения желудка - чаще имеется 2 небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты встречаются редко. Нередки кровотечения, обширные гематомы, распространяющиеся в малый сальник и забрюшинное пространство. Необходимо помнить о возможности расположения раны на задней стенке желудка. Для ее обнаружения необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Забрюшинная гематома, особенно если она имеет желто-зеленоватый оттенок, свидетельствует о повреждении забрюшинного отдела 12 перстной кишки.

Тонкая кишка -часто множественные повреждения, небольшие раны маскируются гематомой и обнаруживаются с трудом только после сдавления кишки. Имеют место отрывы брыжейки с нарушением кровообращения.

Толстая кишка - множественные ранения редки. Нередко рана расположена забрюшинно.