Простота способов грыжесечения без вскрытия передней стенки пахового канала лишь кажущаяся. Они опасны тем, что в швы могут быть захвачены элементы семенного канатика, бедренные сосуды, подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы, при этом нарушается иннервация мышц, нарушается чувствительность и долго удерживается болевые ощущения в зоне иннервируемой этими нервами. Учитывая это, в последнее время ряд детских хирургов проводят операцию грыжесечения без укрепления стенок пахового канала.
Из этой группы способов у детей рекомендуется проводить способ пластики пахового канала по Мартынову. Выполняется у детей старше 10 лет при плохо развитом разволокненном апоневрозе. Суть данного способа состоит в образовании дупликатуры из лоскутов рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Вначале впереди семенного канатика к паховой связке подшивается верхний листок апоневроза четырьмя швами. Первым накладывается медиальный шов, завязывать начинают с латерального шва, а затем все остальные, начиная с медиального нижний лоскут апоневроза укладывается поверх верхнего с последующей его фиксацией несколькими узловыми швами.
При прямых паховых грыжах укрепляется задняя стенка пахового канала. После обработки грыжевого мешка выделяют семенной канатик и отводят его в сторону с помощью марлевых держалок. Затем приступают к пластике задней стенки пахового канала. Суть ее состоит в подшивании 5-6 швами к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией. С медиальной стороны к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивается 1-2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Семенной канатик укладывается на вновь созданное мышечное ложе и над ним отдельными узловыми швами сшиваются листки апоневроза наружной косой мышца живота.
Различаются эластическое, каловое, ретроградное и пристеночное ущемления грыжевого содержимого.
Эластическое ущемление в большем проценте случаев бывает при косых паховых грыжах. Оно может произойти во внутреннем, но чаще в наружном кольце пахового канала. Ущемление сопровождается резкой болезненностью, напряжением, плотностью грыжевого мешка и невозможностью вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. При этом происходит нарушение кровоснабжения, иннервации и функции ущемившегося органа.
Каловое ущемление возникает у больных в результате скопления большого количества твердых каловых масс в кишечной петле, расположенной в грыжевом мешке.
Ретроградное ущемление возникает в том случае, когда в грыжевом мешке имеются две петли тонкой кишки, а ущемляется сегмент кишки соединяющей эти петли и находящийся в брюшной полости.
Пристеночное ущемление развивается, когда сдавлению в ущемляющем кольце подвергаются не вся стенка кишки, а только небольшой участок, расположенный по свободному ее краю.
Вскрытие грыжевого мешка при ущемленной грыже должно производиться раньше, чем рассечение ущемляющего кольца, иначе нежизнеспособные петли кишечника могут ускользнуть в брюшную полость и привести к развитию перитонита.
При рассечении ущемляющего кольца вышедшую кишку удерживают рукой. Если ущемление произошло в области внутреннего кольца, оно рассекается по зонду сверху и латерально в целях предупреждения ранения нижней надчревной артерии. С этой же целью рассечение ущемляющего кольца при прямой паховой грыже производится вверх и медиально.
После рассечения ущемляющего кольца осматривается грыжевое содержимое. При наличии двух петель кишки в грыжевом мешке необходимо вывести соединяющую их петлю из брюшной полости и исключить ретроградное ущемление.
Оценка жизнеспособности ущемившихся петель кишки проводится после согревания их салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Нередко эти операции выполняются 30-40 минут. Если появляется пульсация сосудов, идущих к ущемленной части кишки, восстанавливается нормальный цвет кишки, становится возможной перистальтика, уменьшается отечность, - все это свидетельствует о сохранении жизнеспособности ущемившейся петли кишки. После осмотра она погружается в брюшную полость, производится обработка грыжевого мешка и пластика пахового канала.
Если же жизнеспособность кишки не восстанавливается, то производится резекция кишки в пределах здоровых тканей с последующим наложением анастомоза по типу «конец в конец» или «бок в бок».
Если создаются затруднения для резекции кишки из-за ограниченного доступа, то выполняется лапаротомия.
Целью это операции служит не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью. Грыжевым мешком при таких грыжах является незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко.
Операция может производиться со вскрытием и без вскрытия передней стенки пахового канала. После обнажения грыжевой мешок вскрывается продольным разрезом. На шейку грыжевого мешка накладывается кисетный шов, так чтобы семенной канатик не был захвачен в шов. Дистальнее на 1,5-2 см кисетного шва стенка грыжевого мешка рассекается в поперечном направлении и кисетный шов завязывается. Культя грыжевого мешка погружается в предбрюшинную клетчатку.
Дистальный отдел грыжевого мешка частично иссекается, либо выворачивается внутренней поверхностью кнаружи и позади семенного канатика и яичка края его разреза сшиваются узловыми кетгетовыми швами (операция Винкельмана).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.