Операции при грыжах живота, страница 2

Задняя стенка пахового канала укрепляется с помощью пахового серпа (связка Генле – falx inguinalis). Он представляет собой соединенное сухожилий внутренней косой и поперечной мышц живота. Он сильнее выражен у внутреннего края пахового промежутка и находится кпереди от поперечной фасции. С латеральнорй стороны поперечная фасция укрепляется связкой lig. interfoveolare (связка Гессельбаха), она лежит между медиальной и латеральной паховыми ямками спереди от поперечной фасции. Примерно у 1/4 людей задняя стенка подкрепляется волокнами внутренней косой и поперечной мышц. Эти волокна идут позади семенного канатика, образуя тонкий мышечный пласт. Паховый канал имеет два отверстия или кольца : поверхностной и глубокое. Поверхностное кольцо пахового канала – anulus inguinalis superficialis образуется двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышца живота. В ряде случае имеется и третья (задняя) ножка – lig. reflexum (связка Collesi). Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими fibrae intercrurales, закругляющими отверстие в кольцо. Основание кольца лежит на лобковой кости. Оно имеет чаще форму овала с продольным размером 2-3 см, поперечным 1-2 см у мужчин, а у женщин вдвое меньше. Æ у детей 1-го года 0,7-1,4 см, до 15 лет – от 1 до 3 см. У мальчиков 6-10 мм, у девочек 2-6 мм, продольный – 3-6 мм у младенцев обоего пола.

Глубокое кольцо пахового канала – anulus inguinalis profundus образуется уплотненными волокнами поперечной фасции живота. Со стороны внутренней поверхности брюшной стенки глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой  ямке.

В области латеральной паховой ямки в брюшную стенку входят у женщин круглая связка матки, у мужчин семявыносящий проток, внутренние семенные сосуды и нервы, они выпячивают впереди себя поперечную фасцию, наподобие пальца от перчатки. Поперечная фасция, окружающая элементы семенного канатика, изменяет свое строение, становится более тонкой и получает название внутренней семенной фасции  - f. spermatica interna. Место перехода поперечной фасции во внутреннюю семенную и является глубоким кольцом пахового канала. Оно обычно имеет форму овала, вытянутого по оси пахового канала и расположено выше паховой связки, чаще над ее серединой.

Этиология грыж

Появление грыж может быть обусловлено рядом причин. К группе предрасполагающих причин относятся: наследственность, возраст, пол, степень упитанности. Производящими причинами могут служить моменты, связанные с повышением внутрибрюшного давления (например, при длительных приступах кашля у детей) и ослабления брюшной стенки.

               К местным причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется грыжевое выпячивание.

               При развитии паховых грыж решающую роль играет форма пахового промежутка. Вспомним, что это пространство, ограниченное сверху нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, изнутри краем прямой мышц живота и снизу паховой связкой.

               К образованию паховых грыж предрасполагает паховый промежуток треугольной формы. Это связано со следующими обстоятельствами:

1.  Во первых – треугольный промежуток имеет относительно большие размеры, длина его 4-4,5 см, высота 1,5-5 см, тогда как щелеобразно-овального соответственно 3-7 см и 1-2 см.

2.  Во вторых нарушается клапанная функция внутренней косой и поперечной мышц живота. При щелеобразно-овальном промежутке эти мышцы начинаясь в своих нижних отделах от паховой связки, приобретают дугообразный ход. Далее они перекидываются через семенной канатик или круглую связку матки и прикрепляются позади лобкового бугорка. При сокращении мышц их дугообразная форма выпрямляется и верхний край прмежутка приближается к нижнему и как клапан прикрывают промежуток. При треугольной форме пахового промежутка мышцы идут горизонтально и проявления защитного механизма в паховом канале нет.

3.  Третье обстоятельство – при треугольной форме промежутка слабо укреплена задняя стенка пахового канала. Паховый серп, межямочная связка  - эти элементы, укрепляющие поперечную фасцию, часто отсутствуют.

4.  И в четвертых при треугольной форме промежутка глубокое кольцо пахового канала не прикрыто внутренней косой и поперечной мышцами.

Другой местной причиной способствующей формированию паховой грыжи является наличие необлитерированного влагалищного отростка брюшины.

               Формирование пахового канала связано с процессом опускания яичка в мошонку у мужчин или прохождения круглой связки матки у женщин. На 3-м месяце внутриутробного периода яичко находится в поясничной области, к 7-му месяцу – у глубокого отверстия пахового канала; проходя через мышечно-апоневротические слои, яичко образует паховый канал и на 9-м месяце вступает в мошонку.

               Процессу опускания предшествует проникновение в мошонку проводника яичка (гунтерова тяжа) выпячивания поперечной фасции живота, которая в виде обще влагалищной оболочки семенного канатика и яичка выстилает паховый канал и полость мошонки, а также выпячивания влагалищного отростка брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток брюшины облитерируется за исключением нижнего отдела, где между листками сохраняется серозная полость. Один листок является висцеральным и сращен с белочной оболочкой яичка, другой – париетальным. Если облитерации не происходит, то грыжевой мешок подготовлен к рождению.