На прием к эндокринологу направлена беременная женщина 32 лет. Срок беременности 28 недель. При обследовании в женской консультации дважды выявлена глюкозурия +++, ацетонурии не было, сахар крови натощак 5,4 ммоль/л. Из анамнеза известно, что мать женщины страдает сахарным диабетом 2 типа. Беременность 3-я, первая беременность в возрасте 27 лет, родила здорового мальчика (рост 56 см, вес 4600 г). Вторая беременность 2 года назад закончилась самопроизвольным прерыванием на сроке 8 недель, причина не установлена. Настоящая беременность протекает с повышенной прибавкой массы тела со срока 16 недель. Ранее глюкозурии, повышения сахара крови не было.
При осмотре женщина с массой тела 81,2 кг при росте 164 см (вес до беременности составлял 72 кг). Пастозность лица, голеней. Кожа нормальной окраски и влажности. Щитовидная железа увеличена до 1 степени, мягко-эластичная однородная. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 106 в минуту. АД 135/85 мм рт.ст. Стул ежедневный. Глазные симптомы отрицательные, тремора нет.
В ОАК эритроциты 3,8х1012/л, гемоглобин 98 г/л, лейкоциты 6,9х109/л, п-6, с-79, б-0, э-0, м-3, лимф-12%, СОЭ 22 мм/час.
Сахар крови натощак 5,7 ммоль/л. Глюкозурия ++, ацетон в моче отрицательный, протеинурия 0,02 г/л. Холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, креатинин 87 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, АЛТ 22 ЕД/л, АСТ 24 ЕД/л, билирубин 17,2 мкмоль/л, HbA1c 6,6%.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 110 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево.
УЗИ щитовидной железы: общий объем 23 мл, эхоплотность нормальная, мелкие кисты размером 2-3 мм в обеих долях щитовидной железы.
Гормональное исследование: ТТГ 1,1 мМЕ/л, свободный тироксин 21,3 нмоль/л.
Гликемический профиль: сахар крови натощак 5,6 ммоль/л, через 2 часа 8,1 ммоль/л.
Установите клинический диагноз. Какое дополнительное обследование необходимо провести? Дайте рекомендации по лечению. Сформулируйте показания к инсулинотерапии. Какие осложнения могут развиться у ребенка в неонатальном периоде? Имеются ли показания к оперативному родоразрешению? В чем причина изменений щитовидной железы? Какое требуется дополнительное обследование и лечение? Связаны ли изменения в ОАК с патологией щитовидной железы?
Задача № 4.
Больной Д., 40 лет, доставлен в приемный покой машиной скорой помощи. При сборе анамнеза стало известно, что больной страдает сахарным диабетом 1-го типа в течение 15 лет. Получает Протафан в 8 часов и в 22 часа по 12 ЕД, Новорапид по 6-8 ЕД перед завтраком, обедом и ужином. В анамнезе две гипогликемические и одна кетоацидотическая кома.
Два дня назад на фоне респираторного заболевания, протекавшего с повышением температуры, появилась сухость во рту, жажда, резкая слабость, одышка, тошнота, повторная рвота, боли в животе без четкой локализации. В связи с тошнотой и рвотой, пропуском приемов пищи Новорапид в последние сутки не вводил.
При осмотре: кожные покровы сухие, в выдыхаемом воздухе выявляется «фруктовый» запах. Температура тела 37,8°С. Пульс 120 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Частота дыхательных движений 22 в мин. При аускультации легких дыхание ослаблено, влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Печень по краю реберной дуги. Живот напряжен, умеренно болезненный в эпигастрии и в правой подвздошной области.
Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, Эр. 4,2´1012/л, лейкоциты 13,2´109/л, П. 7, С. 78, Э. 1, Л. 9, М. 5, СОЭ 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 68,7 г/л, мочевина 9,3 ммоль/л, креатинин 77 мкмоль/л, глюкоза 19,2 ммоль/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 15 МЕ/л, АСТ 18 МЕ/л. Рентгенограмма грудной клетки прилагается ( см. рис 1).
Какое неотложное состояние наиболее вероятно в данном случае? С какими состояними следует проводить дифференциальный диагноз? Какие дополнительные обследования необходимо осуществить? Назначьте лечение.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.