Вуленосорбция в коплексном лечении острого парапроктита, страница 3

Акопян Э.Б., Курбанян  А.Л., Энфенджян А. К., Карапетян М. Ю.[4,5,189] используют тактику, при которой, в день поступления, под местным обезболиванием, пунктировали параректальный абсцесс, содержимое исследовали на предмет определения количественного и качественного состава микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам. Гнойную полость промывали специальными антисептическими растворами. Эвакуация гнойного содержимого приводила к купированию болевого синдрома и снижению температуры, что позволяло отсрочить на 1 день операцию, произвести механическую очистку кишечника и необходимые обследования, включая обязательное эндоскопическое исследование толстой кишки и, по показаниям, эзофагогастродуоденоскопию, сонографию, рентгенологическое обследование и т.д.

 1.3.1 Хирургическое пособие

Первый момент хирургического вмешательства - вскрытие и дренирование гнойника. Существует два типа разрезов: радиальные и полулунные. Радиальный разрез наиболее часто производят при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез рассекая свищевой ход, не травмирует волокна сфинктера заднего прохода. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника [11,69].

Второй момент - ликвидация внутреннего отверстия свища. Выбор методики операции зависит от отношения свищевого хода  к волокнам сфинктера, при интра или транссфинктерном расположении которого производится иссечение заинтересованной крипты с гнойным ходом. Свищевой ход рассекают на зонде или зажиме, клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища, нависающие края слизистой оболочки и кожи, чтобы предотвратить слипание краёв раны [168]. В настоящее время почти ни у кого из проктологов не возникает сомнений в необходимости применять методику, описанную А.Г. Бобровой в 1955 году[156], у больных с подкожным или подкожно-подслизистым парапроктитом. Операция заключается в том, что гнойник вскрывают полулунным разрезом, полость обследуют пальцем и определяют, к какой стенке прямой кишки она примыкает. Затем, введя зонд в рану, проводят его через суженную часть полости гнойника в просвет кишки через пораженную крипту. Над зондом рассекают кожу и слизистую до разреза в области промежности, а края кожной раны иссекают в виде полосок. В конечном счёте рана принимает форму пирамиды, обращенной вершиной в просвет кишки. При этой методике наблюдается до 90% положительных результатов (Аминев А.М., Блиничев Н.М., Сагуев М.А.[11,22,23]). Вскрытие гнойника через слизистую оболочку использовали Ю.Ю. Джанелидзе, В.П. Брайцев, А.А.Бунятян. Многие хирурги вскрывают со стороны просвета кишки только подслизистые парапроктиты (С.П. Федоров, А.Н. Рыжих, И.Н. Улановский). Бесспорным является малая травматичность такого подхода и преимущество его при ограниченных, прилегающих к стенке кишки гнойниках, когда рассекать необходимо только истонченный слой тканей слизистой оболочки, а не все слои, начиная от кожи до тазово-ректального пространства.

При глубоких же формах острого парапроктита (ишио- и пельвиоректальных абсцессах с чрез- или экстрасфинктерными гнойными ходами) до сих пор применяется большое количество различных вмешательств. Сложность их заключается в том, что крайне трудно достигнуть радикализма операции без нарушения функции анального сфинктера, что в свою очередь является не менее, если не более грозным осложнением, чем рецидив заболевания или формирование свища. При экстрасфинктерном расположении свища используется ряд методик, которые условно можно разделить на 4 группы: самый старый - лигатурный метод (использовался  ещё Гиппократом) и заключается в проведении и тоническом затягивании вокруг сфинктера лигатур (Назаров Л.У., Акопян Э.Б. 1984, Дрыга А.А. 1993[4,5,69,129,130]); метод временного выключения функции анального жома путём дозированной сфинктеротомии (Рыжих А.Н., Боброва А.Г. 1955, Альф И.М., Ан В.К. 1994, Ривкин В.Л. 2001[155,156, 10, 149]); метод иссечения свища с ушиванием сфинктера; и иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки с пластическим закрытием свищевого отверстия (Джадд-Робле; Масляк В.М.; Аминев А.М.; Блинничев Н.М.; Болквадзе Э.Э.; Ставитский В.В..,Cox S.W., Senagore A.J.,Lorenzi D. и др). [22,23,24,25,149,167,204,206].