Лечение шока у новорожденных. Гиповолемический шок. Кардиогенный шок, страница 5

4.  ВПС и аритмии будут требовать специфической фармакотерапии или хирургического лечения.

5.  Седатация, анальгезия.

Септический шок

СВ нормальный или высокий, но недостаточный для адекватного поступления О2 в ткани, вследствие ненормального распределения крови в системе микроциркуляции (низкое сосудистое сопротивление). Частый дефицит ОЦК при септическом шоке связан с повышенными потерями жидкости со стулом, рвотой, тахипное, из-за капиллярной «утечки» (что является причиной гипоальбуминемии), с невозможностью усваивать жидкость поступающую перорально. Ранняя стадия характеризуется большим СВ, сниженным сосудистым сопротивлением, высоким пульсовым давлением, теплыми конечностями (гипердинамическая фаза). Позднее СВ может падать в ответ на выброс цитокинов. У новорожденного сразу возможна гиподинамическая фаза с низким СВ и высоким сосудистым сопротивлением. В тяжелых случаях септического шока развивается вазодилятация резистентная к вазоконстрикторам.

Лечение

1. Коррекция гиповолемии. Объем вводимой жидкости для ее коррекции может достигать 40 - 60 мл/кг (NaCl 0,9% или 5% альбумин)и более в первый час лечения. Гиповолемия при сепсисе часто сочетается с массивными отеками.
2. Вазопрессоры (высокие дозы допамина, норадреналина, адреналина). Норадреналин применяется, если у больного тахикардия или гипотензия, несмотря на высокие дозы допамина. Препарат повышает сократительную способность миокарда и ССС. Начинают с дозы 0,05 - 0,1 мкг/кг/мин и при необходимости дозу увеличивают. Адреналин рекомендуют применять при «холодном шоке», норадреналин при «теплом» шоке (см. табл. 4).

3.  Инотропы. Хотя СВ обычно не страдает, часто наблюдается снижение сократимости миокарда.

4.  Милринон (ингибитор фосфодиэстеразы) может быть полезен при неэффективности объемной нагрузки и инотропов/вазопрессоров.

5.  Короткий курс больших доз глюкокортикоидов при септическом шоке не показал своей эффективности. Если сохраняется артериальной гипотензия,  в настоящее время применяют небольшие дозы гидрокортизона.

6.  Антибиотики.

Имеются данные одного рандомизированного исследования, которое показало положительный эффект от применения пентоксифиллина.

Ceneviva G. и соавт. [1998] рекомендуют следующую схему гемодинамической поддержки у детей с септическим шоком:

-  Инотропы (допамин 5 – 10 мкг/кг/мин, добутамин, амринон, милринон, адреналин < 0.3 мкг/кг/мин или более 0.3 мкг/кг/мин в сочетании с вазодилятаторами), детям с СИ < 3.3 л/мин/м². Инотропные препараты назначаются после адекватного восполнения ОЦК.

-   Вазопрессоры (допамин  10 мкг/кг/мин, норадреналин, адреналин > 0.3 мкг/кг/мин). Для увеличения ССС, детям с ИССС < 800 дин/с/см^-5, после адекватной объемной нагрузки.

-  Вазодилятаторы (нитропруссид, нитроглицерин, фентоламин). Для снижения ССС детям с СИ < 3.3 л/мин/м² и ИССС > 1600 дин/с/см^-5, после адекватной объемной нагрузки.

Таблица 4. Сердечные эффекты различных препаратов при септическом шоке.