Ширина полей Кренига 5 см справа и слева. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках легких. Перкуторно легочный звук. Аускультативно – жесткое дыхание проводится по всем полям, хрипов нет.
Сердечно – сосудистая система: В области сердца сердечного горба и других патологических изменений не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Толчок усиленный, локализованный. Правая и верхняя границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы, левая в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Ps 79 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 79 уд/ мин. 1 тон на верхушке приглушен, акцент 2 тона над аортой. АД dextra150/110 мм.рт.ст., sinistra 150/110 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык сухой, обложен белым налетом. Запах мочи изо рта. Слизистая полости рта бледно розовая, сухая. Зев спокоен. Живот обычной формы. При пальпации безболезненный, мягкий. Размеры печени по Курлову: передняя подмышечная 9х срединноключичная 8 х парастернальная 7. Размеры селезенки: длинник 10 см, поперечник 5 см. Стул оформленный, регулярный.
Мочевыделительная система: При осмотре почечной области выбухания, гиперемии не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день (преимущественно ночью), порция мочи небольшая.
Эндокринная система: нарушения роста и телосложения нет. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Первичные и вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Щитовидная железа без особенностей.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ:
Ведущими в клинике заболевания являются следующие синдромы:
А). Интоксикационный - выраженная общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 7 кг за последние 2 месяца, мышечная слабость;
Б). Гипертонический - повышение артериального давления до мах цифр 220/120 мм.рт.ст., без особого эффекта от гипотензивных препаратов, на фоне высокого артериального давления беспокоит пульсирующая головная боль в лобно – затылочной области, головокружение, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, звон в голове, ощущение учащенного сердцебиения, тошнота, при физикальном обследовании – границы сердца расширены влево, 1 тон на верхушке приглушен, акцент 2 тона над аортой, АД dextra150/110 мм.рт.ст., sinistra 150/110 мм.рт.ст.;
В). Синдром хронической почечной недостаточности - бессонница по ночам, сонливость днем, периодические судороги в нижних конечностях, тошнота, иногда рвота, съеденной пищей, икота, неприятный горький привкус во рту, иногда понос до 3-4 раз в сутки, кожный зуд, одышка при незначительной физической нагрузке; при физикальном обследовании - кожные покровы бледные, с буровато – грязным оттенком, сухие, шелушащиеся, с экскориациями, язык сухой, обложен белым налетом, запах мочи изо рта, слизистая полости рта бледно розовая, сухая, периодические фибриллярные подергивания различных групп скелетной мускулатуры, мочеиспускание 3-4 раза в день (преимущественно ночью), порция мочи небольшая; по данным аnamnesis morbi – диагноз хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант течения., осл.: хронической почечной недостаточностью, терминальная стадия установлен около 10 лет, с 1995 г. на хроническом программном гемодиализе.
На основании вышеперечисленных синдромов можно поставить предварительный диагноз:
Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант течения.
Осл.: Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Хронический программный гемодиализ с 1995 г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Развернутый анализ крови
2. Биохимический анализ крови: К, Nа, сахар, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, белок и его фракции, Hbs Ag, RW
3. Коагулограмма
4. ОАМ
5. Анализ мочи по Зимницкому
6. Клубочковая фильтрация
7. Суточная потеря белка
8. УЗИ почек
9. Группа крови, резус фактор
10. ЭКГ
11. Кал на я/глист
12. ФЛГ
13. Эхо-КГ
14. Окулист (глазное дно)
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Диетотерапия (стол № 7 – ограничение поваренной соли и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов)
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.