Респираторный дистресс-синдром взрослых, страница 8

Измерение внесосудистой жидкости в легких. С целью повышения органной перфузии путем увеличения количества и темпа инфузии пациент нередко подвергается риску возникновения отека легких. Однако, с другой стороны, страх интенсивистов перед развитием этого осложнения любой болезни, приведшей к РДСВ, заставляет нередко ограничивать темп и объем инфузионной терапии. Таким образом создается препятствие восстановлению ДО₂ к тканям. Поэтому с целью измерения регионарной легочной волемии как диагностического критерия РДСВ, а также контроля интенсивной инфузионной терапии в последние годы все шире используется артериальная термодилюция, основанная на математическом анализе транспульмонального разведения индикатора, который вводится в центральную вену, - измерение внесосудистой воды в легких. При РДСВ количество внесосудистой внутрилегочной жидкости может увеличиваться в 2-3 раза.

4)    Функциональная и клиническая оценка полиорганной недостаточности

Поскольку поражение других органов и систем при РДСВ тесно связано с вероятностью неблагоприятного исхода, функциональная и клиническая диагностика должна считаться обязательной. Чтобы объективно оценить состояние пациента с РДСВ, эффективность проводимой терапии, а также выявить перспективные направления для ведения больного, используют различные системы и шкалы. Определяя состояние других жизненно важных систем, кроме дыхательной, можно не только своевременно выявить различные компоненты полиорганной недостаточности, но и ускорить раннюю диагностику РДСВ. Предлагается использовать наиболее простые, достаточно точные и наиболее распространенные системы APACHE II – для общей оценки тяжести состояния пациентов и SOFA – для оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе.

Принципы интенсивной терапии РДСВ

−  Респираторная поддержка

Оксигенотерапия. Показана с первых часов заболевания. Лучшим критерием ее эффективности являются результаты динамического исследования SрО₂ и РаО₂. На всех этапах лечения важно предотвратить токсическое действие кислорода. Используя наименьшую концентрацию кислорода, стараются поддерживать уровень SаО₂ выше 90%.

Показания к ИВЛ при РДСВ:

1.   Неэффективность вспомогательной оксигенотерапии (остается тахипноэ, продолжается снижение РаО₂, несмотря на повышение FiО₂, прогрессивно уменьшаются SрО₂ и РаСО₂).

2.   Вторая стадия РДСВ по клинико-рентгенологическим данным.

Цель ИВЛ: поддержание эффективного газообмена и приемлемой окигенации артериальной крови.

Протокол ИВЛ у больных РДСВ

Установка начальных параметров ИВЛ и их коррекция

·   Режим вентиляции с контролем по объему.

·   ДО 8 мл/кг должной массы тела.

·   Уменьшение ДО на 1 мл/кг каждые 2 часа до 6 мл/кг.

·   ЧД, необходимая для обеспечения минимально необходимого МОД (не > 35 в мин).

·   Использовать большую, чем обычно, величину потока вдоха.

·   Критерии минимальной артериальной оксигенации: РаО₂ 55-80 мм рт.ст. либо SрО₂ 85%.

·   Пошаговое увеличение соотношение фракции кислорода и РЕЕР для достижения критерия минимальной артериальной оксигенации.

Соотношение FiО₂ и РЕЕР

·   Критерий давления инспираторной паузы (P_plat) – 30 вод.ст.

·   Критерий соотношения времени вдоха/выдоха (I:Е = 1:1 – 1:3).

Прекращение ИВЛ

Критерии начала отлучения пациента от респиратора с использованием режима постоянного положительного давления либо с поддержкой давлением:

·   ЧД = 35 в минуту (может превышать 35/мин не более 5 минут);

·   SрО₂ = 88% (допустимо < 88% менее 5 минут).

Следующих признаков ДН (менее двух из перечисленных ниже) нет:

·   Пульс более 120% от обычных значений более 5 минут;

·   Значительное участие в дыхании дыхательной мускулатуры;

·   Парадоксальное движение передней брюшной стенки при дыхании;

·   Обильное потоотделение.

−  Инфузионно-трансфузионная терапия

Это важнейшая и неотъемлемая часть интенсивного лечения РДСВ. Одним из главных патогенетических факторов РДСВ является постоянное ухудшение микроциркуляции с последующей клеточной и органной дисфункцией. Следствием гиповолемии и низкого перфузионного давления становится уменьшение кровотока и усугубление тканевой гипоксии. Кроме того, высвобождение вазоактивных медиаторов и токсичных кислородных радикалов тоже способствует транслокации бактерий и токсинов. В свою очередь эндотоксемия усугубляет микроциркуляторную недостаточность, тем самым уменьшая кровоток, и создает локальную, а затем и глобальную ишемию. Микроциркуляторная недостаточность, в свою очередь, служит одним из первых преобладающих механизмов неадекватной экстракции кислорода тканями.

Несмотря на тенденцию к интерстициальному отеку и гемодинамической перегрузке легких при РДСВ, обычно приходится вводить жидкость с целью коррекции водного, электролитного, кислотно-щелочного, а также энергетического и пластического баланса организма. При РДСВ крайне высока вероятность гипергидратации, отека легких, прогрессирования легочно-сердечной недостаточности. Для инфузионной терапии РДСВ необходим тщательный мониторинг с адекватным контролем гемодинамики.

Пока нет клинических исследований с достоверными доказательствами, какие инфузионные среды более эффективны и способны снижать летальность пациентов с РДСВ.

Кристаллоиды

Это вещества с низкой молекулярной массой. КОД этих раствором практически равно нулю, несмотря на то, что осмолярность может варьировать в широких пределах. Их использование в терапии РДСВ нужно ограничить. Инфузия этих препаратов проводиться с целью возмещения электролитного состава.

Растворы глюкозы

Также необходимо ограничить ввиду их низкого КОД, к тому же они слабые энергетические источники. Имеет смысл использовать высококонцентрированные растворы глюкозы (20% и 40%) как компонент парентерального питания.