Респираторный дистресс-синдром взрослых, страница 6

2-я стадия. Состояние пациента расценивается как тяжелое. Больные сонливы или возбуждены. Они могут говорить достаточно долго, но при этом у них заметно учащается дыхание, так как во время разговора дополнительно увеличивается вентиляция, а при синдроме уплотнения легких на это расходуется свыше 50% ЖЕЛ. Рот открыт во время вдоха, что снижает энергетические затраты организма, «цену» дыхания. Больные выдыхают через не полностью сомкнутые губы, создавая дополнительное сопротивление на выдохе, которое препятствует экспираторному закрытию мелких дыхательных путей. Отмечается участие крыльев носа в акте дыхания. На фоне инспираторной одышки у некоторых пациентов определяется цианоз кожных покровов. Значительно чаще выявляется цианоз языка из-за особенностей его сосудистой архитектоники (обилие артерий и артериальных сплетений и малое количество вен). При перкуссии грудной клетки определяются неравномерно разбросанные очаги притупления перкуторного звука. Здесь выслушивается ослабленное дыхание, а в нижнезадних отделах легких - немногочисленные влажные хрипы. Бронхофония более заметна, чем в 1-й стадии. ЖЕЛ снижается до 25-30% от должной. Артериальное давление в большинстве случаев имеет тенденцию к повышению, отмечается упорная тахикардия. Если нет сопутствующих, гемодинамически значимых, нарушений сердца (клапанные пороки, ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатия и др.), 2-я стадия РДСВ характеризуется гипердинамической реакцией кровообращения с высоким сердечным выбросом (СИ - 4,5-6,0 л/мин/м2 и более). При этом наступают значительные изменения легочной гемодинамики - повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах, что приводит к усилению работы правого желудочка. У некоторых пациентов появляется пастозность нижних конечностей. Снижается напряжение кислорода в артериальной крови на фоне остающейся гипокапнии. Продолжается прогрессирование метаболических нарушений, которое выражается увеличением ВЕ, особенно в артериальной крови. Поддерживается рН в пределах физиологических колебаний в результате гипервентиляции, гипокапнии, перенапряжения дыхательной системы.

Рентгенологическая картина 2-й стадии РДСВ характеризуется усилением мелкоочаговой пятнистости по всему легочному полю с преобладанием на периферии на фоне снижения прозрачности легочной ткани.

Эти изменения выражены в большей степени, чем в 1-й стадии. Корни легких обычно малоструктурные, их очертания несколько сглажены. Проявляется симптом «воздушной бронхографии» - видны просветления вдоль крупных и средних бронхов.

3-я стадия. В 3-й стадии РДСВ состояние пострадавших, как правило, оценивается как крайне тяжелое. Отмечается дальнейшее помрачение сознания, сопровождающееся значительным возбуждением, бредом. Больные односложно, с усилием отвечают на вопросы, рот постоянно открыт. Заметно участие крыльев носа в акте дыхания, появляются несогласованность движений межреберных мышц и подергивание трахеи, в дыхании начинает участвовать вспомогательная мускулатура, усиливается инспираторная одышка. Тахипноэ достигает 40 и более дыханий в минуту. При перкуссии определяются обширные очаги притупления, над которыми выслушивается бронхиальное, в остальных отделах легких - жесткое дыхание. Над всей поверхностью легких слышны рассеянные сухие хрипы, а в задне-нижних отделах - влажные. ЖЕЛ катастрофически снижается и достигает 10-15% от должной. Артериальная гипоксемия с напряжением кислорода ниже 55 мм рт. ст. остается даже при содержании 80% кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2=0,8). рН в пределах должных величин продолжает поддерживаться гипервентиляцией, гипокапнией, перенапряжением респираторной системы. Показатели артериального давления и центральной гемодинамики колеблются в широких пределах. Это часто обусловлено мероприятиями интенсивной терапии. Остается заметная тахикардия, повышается ЦВД, что свидетельствует о недостаточности функции правого желудочка сердца на фоне увеличения давления в легочной артерии. Появляются признаки нарушения периферического кровообращения: похолодание и бледный цианоз кожных покровов, особенно кончиков пальцев конечностей, ушей, носа. Нередки отеки ног и кистей на фоне снижения содержания белка в плазме. Возникают или усиливаются признаки почеч­ной и печеночной недостаточности, нарастают метаболические нарушения.

Рентгенологические симптомы 3-й стадии РДСВ характеризуются дальнейшим понижением прозрачности легких, преимущественно в области ранее расширенных сосудов. Появляется большое количество среднеочаговых теней в виде хлопьев различной величины. Тень сердца относительно хорошо прослеживается.

Столь резкие изменения уже угрожают жизни пациента. Поэтому промежуточное состояние от 2-й к 3-й стадии РДСВ служит абсолютным показанием к переводу больного на искусственную вентиляцию легких.

4-я стадия. В этой стадии состояние больных характеризуется как крайне тяжелое. Пациенты находятся на ИВЛ. Сознание спутанное, прогрессирует кома. Отмечаются артериальная гипотония и предельная тахикардия. Сердечный выброс резко снижен (СИ меньше 1,5 л/мин/м2) и поддерживается инфузией инотропных препаратов. Определяются высокое периферическое сопротивление и прогрессирование легочной гипер-тензии. Высокое значение ЦВД в этих условиях свидетельствует о недостаточности как правого, так и левого желудочков сердца. У больных усиливаются признаки нарушения периферического кровообращения и полиорганной недостаточности: печеночно-почечной недостаточности, на­рушения белкового обмена, водно-электролитного баланса и др. Дыхание можно четко выслушать только в передневерхних отделах. Здесь же перкуторно определяется коробочный звук. От нижнего угла или от середины лопатки и книзу отмечается резкое притупление перкуторного звука. В зоне притупления дыхание едва выслушивается, но много сухих и разнокалиберных влажных хрипов. Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, несмотря на увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, остается критическим (50 мм рт. ст.), раСО2 в большей степени зависит от режима ИВЛ.