Перечень практических навыков и описание методики их выполнения, страница 2

Название умения

Описание навыка

1. Общение с больными и здоровыми детьми различного возраста, а также с родителями с соблюдением принципов медицинской этики и де­онтологии.

При общении требуется знание специфики психологии здорового и боль­ного ребенка и его родителей. Необходимо уметь проявлять такие качества, как наблюда­тельность, внимательность, чуткость, заботливость, любовь к детям, стремление всесторонне изучить и познать пациента, уметь войти в мир его переживаний и тревог, добиться доверия ребенка и их родителей. С ре­бенком и родителями общаться ласково, внимательно, не отвлекаясь, с соблюдением гигиенических требований; никогда не раздражаться, не горя­читься в разговоре, даже если родители больного ребенка явно не правы и хотели невозможного. При общении с детьми надо помнить, что даже ма­ленький ребенок остро чувствует равнодушие, небрежность, нетерпеливость.

2. Умение сбора анамнеза.

Уточнить у взрослого причину обращения к врачу, выяснить жалобы больного ребенка; уточнить когда заболел ребенок, первые симптомы забо­левания, как изменилось самочувствие ребенка с момента начала заболева­ния, чем лечился ребенок дома, эффект от проводимого лечения.

Выяснить от какой беременности, каких родов ребенок, чем закончи­лись предыдущие беременности, сколько имеется детей, состояние их здо­ровья. Как протекала настоящая беременность, чем женщина болела, в ка­ком сроке, где и чем лечилась. Уточнить как протекали роды, продолжи­тельность, пособия и др.

Состояние ребенка при рождении: доношен или нет (указать причину недоношенности), масса тела ребенка при рождении, окружность головы, гру­ди, длина тела, характеристика крика; время отпадения пуповинного ос­татка, время прикладывания к груди, особенности раннего и неонатального периода, дальнейшее развитие. Выяснить характер вскармливания и питания в настоящее время, аппетит. Уточнить перенесенные ранее заболевания и привычки, реакция на них, а также семейный анамнез. Расспросить о нача­ле и течении настоящего заболевания до момента обращения.

2.1. Алгоритм навыка

1. Паспортные данные.

Анамнез жизни: от какой беременности родился ребенок, течение бе­ременности и родов; акушерско-хирургическое вмешательство.

Масса тела при рождении, длина, окружности головы и груди. Оценка ребенка по шкале Апгар. Вскармливание в родильном доме и в домашних ус­ловиях. Вакцинация. Показатели физического и психомоторного развития. Состояние здоровья родителей и социально-гигиенических условий жизни ребенка.

2. Анамнез заболевания:

Появление и характеристика жалоб.  Получение первой медицинской по­мощи, ее эффективность. Дальнейшее развитие клинических симптомов. Нап­равление на госпитализацию. Отягощенность анамнеза аллергическими реак­циями, туберкулезом, венерическими заболеваниями.

3. Эпидемиологический и прививочный анамнез

Установление эпидемиологическая ситуация в ближайшем окружении ребенка. Карантины и случаи контагиозных детских инфекций в посещаемых им организованных коллективах. Проведенные прививки, их соответствие календарю, полноценность.

3. Оценка общего физического, нервного и психического развития ребенка

Определение массы тела грудных детей проводится на специальных детских механических или электронных весах. Взвесить ребенка можно в пеленках, а затем вычесть массу пеленок, которые взвешиваются отдельно. Рост измеряется с помощью специального ростомера. Окружность головы измеряется сантиметровой лентой - сзади по затылочному бугру, спереди по надбровным дугам. Окружность грудной клетки измеряется сзади по нижнему краю лопаток, спереди по надсосковой линии, а также по подсосковой лини. Окружность живота - по уровню пупка. Для оценки физического развития полученные данные сверяются с данными детей этого эпикризного возраста по центильным таблицам.

Оценка нервно-психического развития проводится по линиям развития: зрительный анализатор, слуховой анализатор, эмоции, общие движения, движения рукой, понимание речи.

Оценка исследования ЦНС. Обращается внимание на положение ребенка, тонус мышц, активность, симметричность. У детей первых месяцев жизни обязательным является определение физиологических рефлексов новорожденных: сосания, поисковый, хоботковый, хватательный, ползанья, рефлекс Бабкина (ладонно-рото-головной), рефлекс Моро (обхватывания), опоры, автоматической ходьбы, рефлекс Галанта, Переса.

Исследование черепно-мозговых нервов: I пара - (обонятельный) определяется реакция ребенка на запахи, II пара - зрительный, III - глазодвигательный, IV - блоковый, VI - отводящий нервы. У детей первых месяцев жизни исследование проводят одновременно. У новорожденных зрачки одинаковые по величине и форме и дают содружественную реакцию на свет: яркий свет вызывает сужение зрачков и смыкание век. V пара - тройничный нерв - при поражении первой ветви выпадает корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (смыкание век при легком прикосновении ваткой к роговице и конъюнктиве); поражение второй ветви ведет к исчезновению рефлекса чихания; при поражении двигательной ветви затрудняется сосание, нижняя челюсть смещается в больную сторону. VII пара - лицевой нерв - его функция определяется наблюдением за мимикой ребенка, выраженностью носогубных складок, сосанием, смыканием губ, век. VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы - определяется реакция ребенка на резкий звук. Новорожденные отвечают реакцией испуга: вздрагивают, смыкают веки, проявляют двигательное беспокойство, в 3 месяца поворачивают головку в сторону звука. IX и X пары нервов - языкоглоточный и блуждающий - определяется синхронность акта глотания, сосания и дыхания. При парезе и параличе акт глотания нарушается, во время осмотра мягкое нёбо при крике не поднимается, рефлекс с мягкого нёба не вызывается. XI пара - добавочный нерв - при повреждении затруднен поворот головы в больную сторону, голова легко запрокидывается назад, наблюдается опущение плеча на больной стороне, недоразвитие грудинно-ключичной мышцы и кривошея.  XII пара - подъязычный нерв - оценивается путем осмотра положения языка в полости рта. При параличе отмечается асимметрия положения языка, отклонение его в  больную сторону, затруднение акта сосания.

Определение менингиальных симптомов. Обращается внимание на позу ребенка: при воспалении мозговых оболочек поза ребенка вынужденная - голова запрокинута, флексия конечностей, положительный менингиальные симптомы. Ригидность мышц затылка - напряжение мышц разгибателей шеи при наклоне головы. Синдром Кернига - в положении больного на спине рефлекторное напряжение мышц бедра и голени препятствует разгибанию ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Синдром Брудзинского (верхний) - рефлекторное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах (ноги к животу) при сгибании второй ноги. Синдром Лесажа - грудной ребенок, удерживаемый под мышки на весу, подтягивает ноги к животу и запрокидывает головку.

3.1. Алгоритм исследования нервной системы

Начинается с внимательного осмотра лица ребенка: симметричность, ширина глазных щелей, положение углов рта, расположение языка во рту, симметричность гримасы при плаче, смехе. Оценивается положение головы, шеи, акт глотания, движение глазными яблоками (черепно-мозговые нервы). Затем проводится оценка развития соответствия его возрасту, формирование речи, оцениваются линии развития анализаторов. В обязательном порядке оцениваются физиологические рефлексы периода новорожденности (сосания, поисковый, хоботковый, хватательный, ползанья, рефлекс Бабкина (ладонно-рото-головной), рефлекс Моро (обхватывания), опоры, автоматической ходьбы, рефлекс Галанта, Переса), менингиальные симптомы (ригидность мышц затылка, синдром Кернига, синдром Брудзинского,  синдром Лесажа), сухожильные и брюшные рефлексы, координация движений и тонус периферической мускулатуры. Затем определяется осязательная и болевая чувствительность, мышечно-суставное чувство путем пассивного тыльного сгибания пальцев стопы или кисти. В положении стоя проводится координационная проба Ромберга и ее варианты у детей старшего возраста.

4. Исследование лимфатических узлов, алгоритм исследования

Исследование проводится путем пальпации: указательным и средним пальцами обеих рук симметрично ощупываются шейные узлы, расположенные вдоль переднего и заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышц, узлы под нижней челюстью, перед и под ушной раковиной, затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые и паховые.

5. Исследование костной системы

При осмотре костно-мышечной системы определяются форма и очертания отдельных частей тела, которые могут быть в виде припухлости (вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при остром процессе), дефигурации (в результате эксудации и пролиферации в суставе и периартикулярных тканях при подостром воспалительном процессе), деформации (нарушение правильной формы сустава, возникающей при хроническом дистрофическом заболевании).

При осмотре можно определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет,  или в самой костной  ткани, а также определяется хромота и её вид: щадящая хромота возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах, нещадящая хромота - связана с укорочением конечности, не сопровождается болевыми ощущениями.

Аномалия направления (искривление) характеризуется нарушением оси конечности, чаще всего связанным с изменениями в костях.

Особых правил следует  придерживаться при изучении заболеваний позвоночника, при осмотре спины. Больной должен быть раздет и разут. Осмотр  проводится сзади, спереди и сбоку. Определяют искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), реберный горб.

После осмотра больного и предварительного определения места проявления болезни приступают к пальпации деформированной или болезненной области Пальпация  осуществляется  бережно, осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать защитной реакции на холод и грубую манипуляцию. При пальпации как и при осмотре, необходимо пользоваться сравнительной оценкой. Определяются консистенция патологических образований, нормальная или ненормальная подвижность в суставах, патологическая подвижность на протяжении трубчатой кости, крепитация отломков, грубый хруст или щелканье, пружинящая фиксация при вывихе, а также наличие или отсутствие припухлости, узлообразования, болезненности, местного повышения температуры, атрофии или напряжения мышц, баллотирования и флюктуации.

Локальная болезненность определяется при глубокой пальпации.

Выслушивание шумов, возникающих при переломах костей или заболевании суставов, осуществляется либо невооруженным ухом, либо с помощью фонендоскопа или других звукоусиливающих аппаратов.

Амплитуда подвижности в суставах определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах обычно больше активных и  являются показателями истинной амплитуды движения. Ограничение подвижности в суставах вызывается внутрисуставными или внесуставными причинами. Объем движения измеряется  угломером. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что  соответствует 180°. Бранши угломера устанавливаются по оси проксимального и дистального сегментов конечности, а ось его - по оси движения сустава.

Изменения расстояния между определенными точками производится сантиметровой лентой при обязательном сравнении больной стороны со здоровой или  симметричных уровней. Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, верхне-передняя ость подвздошной кости, верхушка большого  вертела, мыщелки, лодыжки.

Длину верхней конечности измеряют от конца акромиального отростка лопатки до шиловидного  отростка лучевой кости, длину плеча и предплечья -от промежуточных точек: верхушка локтевого отростка или головка лучевой кости.

Длина бедра определяется от верхушки большого  вертела до щели коленного сустава или внутреннего мыщелка, длина голени -от суставной щели коленного сустава до верхушки лодыжки, а длина всей нижней конечности - от передне-верхней ости таза до внутренней подвижки, при этом больному продается правильное положение: таз располагается по линии, перпендикулярной оси тела, а конечности- в строго симметричном положении.

6. Исследование органов дыхания

Для оценки дыхания подсчитывается число, ритм дыхательных движений, отмечается участие в дыхании правой и левой половин грудной клетки. Подсчет дыханий проводится положив руку на грудную клетку или живот ребенка. При наличии одышки оценивается ее характер. Приступая к перкуссии обращается внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричность обеих половин грудной клетки. Передняя поверхность грудной клетки перкутируется при положении ребенка на спине (ранний возраст) или стоя (средний и старший возраст). Задняя поверхность перкутируется в сидячем положении (с поддержкой в раннем возрасте или лежа на животе у новорожденных и до 6-8 месячного возраста). У детей старшего возраста перкуссия проводится в положении стоя, при этом ребенок слегка нагибается кпереди; перкуссия производится средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Используется не только звуковые явления, но и осязательные ощущения. Сначала проводится топографическая перкуссия с определением границ легких, затем сравнительная - для оценки характера перкуторного звука, который меняется при патологии. Для выявления увеличенных бронхиальных лимфатических узлов используются перкуторные симптомы Кораньи и Аркавина.

При аускультации положение ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушиваются симметричные участки обоих легких, область подмышечных впадин, межлопаточная область, паравертебральный отдел, крик ребенка при этом не мешает (аускультация на высоте вдоха). Далее определяется голосовое дрожание (у детей старшего возраста). Физическое исследование пополняется данными спирометрии, рентгенографии, бронхоскопии, лабораторными исследованиями, а также специальными методами оценки функции внешнего дыхания.

Спирометрия - метод определения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). При определении ЖЕЛ ребенок в положении стоя или сидя делает максимальный вдох быстро зажимает нос и медленно выдыхает весь воздух через мундштук в спирометр. Измерения с некоторыми промежутками времени повторяют 2-3 раза и отмечают максимальный результат. Полученную величину ЖЕЛ сравнивают с нормой.

Пневмотахиметрия (ПТМ) - метод исследования бронхиальной проходимости. Исследование можно проводить только у детей старшего возраста. Ребенок плотно обхватив зубами наконечник дыхательной трубки делает максимально быстрый выдох в трубку. Переключатель на аппарате должен находится на положении "выдох", а нос закрыт при помощи зажима. Далее аппарат переключают в положение "вдох", и регистрируют максимально быстрый вдох. Исследования повторяют 3-4 раза и учитывают максимальный показатель. Полученные данные сравнивают с должными величинами. Метод позволяет судить о сопротивлении воздушному потоку.

7. Исследование сердечно-сосудистой системы.

Осмотр выявляет цианоз кожи, слизистых, отеки, наличие "барабанных палочек", одышки, видимой пульсации шейных сосудов, сердечный толчок, сердечный горб. Пальпацией уточняется локализация и характер сердечного толчка, который у грудных детей пальпируется в IV межреберье, а со второго года жизни в V. Пальпация области сердца может определить "кошачье мурлыканье" и шум трения перикарда. Для определения границ сердца используется перкуссия: абсолютная тупость определяется при тихой, поверхностной перкуссии; относительная тупость - при обычной. Методом перкуссии устанавливается соответствие границ сердца возрасту ребенка. Сначала определяется левая граница (по межреберью нахождения верхушечного толчка), затем верхняя и правая. Рентгенография может дополнить полученные данные. После перкуссии проводится аускультация в вертикальном и горизонтальном положении, при спокойном состоянии ребенка: двухстворчатый клапан выслушивается у верхушки сердца, трехстворчатый - у нижнего края грудины, аортальный - во втором межреберье справа, клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева. Далее исследуется пульс на лучевой артерии при спокойном положении ребенка (частота, ритм, степень наполнения сосудов, форма пульсовой волны, напряжение). Затем проводится определение артериального давления, пульсового давления и минутного объема с нагрузкой и без неё. Комплексное физическое исследование сердца и сосудов пополняется рядом инструментальных методов исследования.

Измерение АД проводится аускультативным методом с помощью сфигмомонометра. При этом используются манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребенка. Соотношение окружности пневмокамеры манжеты и окружности плеча (средней трети) должно соответствовать от 0.47 до 0.55. АД измеряют на верхних и нижних конечностях.

8. Исследование органов пищеварения.

Приступая к объективному исследованию следует сначала оценить жалобы ребенка, полученные при сборе анамнеза. Исследование органов брюшной полости включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. При осмотре живота обращаю внимание на размеры, симметричность. Специального осмотра требует полость рта. Перкуссия живота проводится пальцем по пальцу. Тупой звук получается при перкуссии в области печени, селезенки, мочевого пузыря и кишечных петель, содержащих мочу или каловые массы. Верхний край печени определяется нижними границами правого легкого. Верхний край селезенки перкутируется по средней подмышечной линии слева и совпадает с нижним краем левого легкого. Кпереди селезеночная тупость не должна переходить через подмышечную линию. Пальпация живота проводится осторожно, стараясь не причинить болевых ощущений.

При болях в животе пальпация может иметь и другую  направленность: обнаружение локальной или разлитой болезненности, оценка тонуса мышц в различных областях. При этом глубина пальпации должна быть достаточной для выявления объективной реакции ребенка на боль.

Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. При исследовании сначала рука кладется ладонью на область пупка и сначала проводится поверхностная пальпация. Постепенно пальцы уходят в глубокие отделы живота, при этом обращается внимание на состояние мышц. При исследовании печени пальпацию начинают с нижней части живота, стараясь приблизится к ней в момент вдоха. В старшем возрасте можно пользоваться бимануальной пальпацией по Образцову. Дополнительно пальпируется печень в вертикальном положении ребенка и на левом боку. При пальпации печени отмечаются ее размеры, плотность, характер поверхности, особенность края печени. Точка желчного пузыря пальпируется на пересечении горизонтальной линии по реберному краю и наружной линии прямой мышцы живота. Селезенка пальпируется в положении лежа на спине и на правом боку. Оцениваются ее размеры, подвижность, плотность и болезненность. Кишечник пальпируется при глубокой пальпации начиная с области сигмовидной кишки и нисходящей толстой, затем слепая и восходящая, нижняя часть тощей кишки и аппендикс. Аускультация брюшной полости позволяет определить перистальтику или ее отсутствие при перитоните. Для правильного распознавания заболеваний органов брюшной полости следует широко использовать функциональные, инструментальные и лабораторные методы исследования.

При осмотре маленьких детей (до 3-х лет) с наличием боли в животе в связи с их беспокойным поведением, определить болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки невозможно. В таких случаях пальпацию живота лучше производить во время медикаментозного сна с помощью приёма ГОМК (оксибутират натрия) из расчета 100мг на 1 кг массы тела, он дается вместе с раствором глюкозы. Или сон осуществляется введением клизмой слизистого раствора хлоралгидрата из расчета: 1-1,5 года - 100-150 мг сухого препарата, 1,5-2 года - 150-200 мг, 2-3 года -250-300 мг. Предварительно, если  длительно не было стула, поставить очистительную клизму. После введения хлоралгидрата мать должна сдавить ягодички, чтобы не вытек раствор. Сон наступает через  20-25 минут. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости пассивное напряжение мышц во время сна сохраняется, а так как в таком случае пальпация усиливает боль, ребенок начинает защищать болезненное место  - отбрасывает  руку врача.

Мышечное напряжение ослабевает после теплой ванны или грелки, поэтому  осмотр  больного в таких случаях следует  производить через 1-2 часа после ванны, а также выяснить у родителей, не получал ли больной болеутоляющих средств, которые также ослабляют  напряжение мышц живота.

У больных с желудочно-кишечной патологией необходимо осмотреть стул, определить его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси - слизь, кровь). У таких больных заканчивая осмотр, следует производить ректальное бимануальное пальцевое исследование (определить состояние анального сфинктера, содержимое ампулы, состояние стенок - инфильтрация, нависание,  прилежащие к кишке опухоль или инфильтрат),  при  удалении пальца из кишки определить что имеется на перчатке (кал, слизь, кровь и ее характер).

9. Исследование мочевыводящей системы

Осмотр органов мочевыделительной системы у детей проводится крайне деликатно. Из физических методов при оценке состояния почек наибольшее значение имеет пальпация проводимая в положении на спине со слегка согнутыми ногами. Одна рука кладется на область поясницы, стараясь оттеснить почку кпереди навстречу другой руке, прощупывающей ее через стенку живота. Затем проверяется болезненность почки и околопочечной области при поколачивании ладони положенной на околопочечную и почечную проекцию (симптом Пастернацкого). Пальпация мочевого пузыря проводится над лобком и при наполненном состоянии определяется в виде овальной фигуры. При исследовании мочевыделительной системы в настоящее время большое значение имеют методы УЗ-исследования, рентгенографии и специальные лабораторные тесты и пробы.

10. Исследование органов эндокринной системы.

При осмотре обращают внимание на рост, физическое, психическое и половое развитие, массу тела, характер оволосения, наличие отеков, состояние и окраску кожи, глазные симптомы, состояние зубов, костей, появление вторичных половых признаков. Пальпаторно определяют размеры щитовидной железы, путем ощупывания контуров железы при глотании ребенка.

11. Исследование кожи и подкожной клетчатки

Необходимо вымыть и согреть руки. Оценивать кожу и подкожную клетчатку поверхностной пальпацией нежно и не причиняя ребенку боли. Во время исследования следить за мимикой ребенка, поддерживать с ним разговор. Поглаживанием определяется состояние поверхности кожи (бархатистость, сухость, влажность, температура). Толщина кожи и ее эластичность определяется путем захватывания кожи в складку большим и указательным пальцем правой руки. При потере эластичности кожа расправляется медленно. Для оценки подкожно-жирового слоя требуется более глубокая пальпация: в складку захватывается и подкожная клетчатка. Такая оценка проводится в нескольких местах: на лице, в области грудных желез, живота, поясницы, ягодиц. Толщину подкожной клетчатки измеряют в см. Наличие отеков проверяют путем надавливания пальцем в области голени. Далее следует оценить тургор мягких тканей - ощущение упругости или вялости, дряблости кожи и подкожной клетчатки, получаемой при сдавлении их пальцами.