Академическая история родов (Роды первые срочные в 40 недель. ОАГА (эрозия шейки матки). ВХРД, миопия слабой степени), страница 3

Сердцебиение плода лучше выслушивается над пупком, тоны ясные ритмичные, 136 уд/мин.

Осмотр наружных половых органов: промежность невысокая, податливая, без рубцов, наружные половые органы без патологических изменений. Отёк вульвы, геморроидальные узлы, гнойники, сосудистые или иные опухоли, остроконечные кондиломы не выявлены. Выделения из влагалища нет.

Данные влагалищного исследования: Влагалище узкое, свободное. Шейка матки циллиндрическая, длина сохранена, 2.5 см , плотной консистенции, проходима для 2 поперечных пальцев, рубцов не обнаружено. Плодный пузырь цел. Предлежащей частью является головка. Головка находится над входом в малый таз, подвижна, при толчках баллотирует. Внутренняя поверхность симфиза и крестца на всём протяжении свободна, мыс недостижим. Вся l. terminalis свободна. Симфиз имеет высоту 3,5 см, без выступов, боковые стенки таза без патологических образований. Крестцовая впадина вогнутая, глубокая. Мыс крестца недостижим. Придатки не определяются, область их безболезненна.

Другие специальные методы обследования:

УЗИ от 11.12.11 г.: Имеется 1 плод в головном придлежании. Дданные соответствуют неделям беременности. ВПР не выявлено. Сердцебиение и движени плода обнаружено. Плацента расположена на передней стенке матки, толщина 36 мм, степень зрелости II, структура однородная. Количество околоплодных вод в норме.

Заключение: доношенная беременность 38 недель.

7.  Формулирование и обоснование диагноза

1.  Достоверные признаки беременности:

v пальпация плода ( При пальпации первым приемом Леопольда в дне матки определяется крупная и мягкая, небаллотирующая часть плода – тазовый конец плода. Вторым приемом Леопольда слева пальпируется плотная, гладкая, ровная, без выступов поверхность – спинка плода. Справа пальпируются выступы, меняющие локализацию. Исходя из полученной информации, можно сделать вывод, что положение плода продольное, позиция первая, вид передний. Третьим приемом Леопольда пальпируется часть плода, имеющая плотную консистенцию и отчётливые границы, баллотирующая, следовательно предлежащей частью является головка. Четвертым приемом Леопольда определяем, что головка плода находится над входом в малый таз.

v аускультация сердечных тонов плода (Сердцебиение плода лучше выслушивается над пупком, тоны ясные ритмичные, 136 уд/мин.)

v движения плода (шевеление).

v УЗИ от 11.12.11 г. Заключение: доношенная беременность 38 недель.

2.  Срок беременности

·  по первому дню последней менструации 39-40 нед,

·  по первому УЗИ 39-40 нед,

·  по первой явке в женскую консультацию 37-38 нед,

·  по высоте стояния дна матки и окружности живота 37-38 нед,

·  по шевелению – первое шевеление плода 18.07.11 г.

3.   Предполагаемая масса плода:

a.  По формуле Джонсона: М = (ВДМ – 11) х 155 = (36 – 11) х 155 = 3875 г.

b.  По формуле Ланковица: М = (ВДМ + окружность живота женщины на уровне пупка в см. + масса тела женщины в кг. + рост женщины в см.) х 10 = (36 + 93 + 65 + 164) х 10 = 3580 г.

c.  По формуле Жорданиа: М = окружность живота в см. х на высоту стояния дна матки над лоном в см. = 36 х 93 = 3348 г.

4.  Женщина не в родах.

5.  Состояние плода: Сердцебиение плода лучше выслушивается над пупком, тоны ясные ритмичные, 140 уд/мин. Женщина ощущает движение плода.

6.  Осложнений беременности и родов не отмечается.

7.  Диагноз при поступлении: На основании данных анамнеза, обменной карты, объективного исследования, данных УЗИ и лабораторных исследований выставлен диагноз:

Беременность 40 недель, положение плода продольное, позиция первая, вид передний, предлежание головное. ОАГА (эрозия шейки матки). ВХРД, миопия слабой степени.