Рентгенодиагностика плевритов, страница 17

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ СИНУСЫ

Из четырех синусов (реберно-диафрагмального, переднего реберно-медиастинального, заднего реберно-медиастинального, диафрагмально-медиастинального) рентгенологически определяется в действительно­сти лишь два — реберно-диафрагмальный и диафрагмально-медиасти-

нальный.

В норме в большинстве случаев диафрагма образует с ребрами (грудной стенкой) острый угол (рис. 50); при вдохе диафрагма отходит книзу и синус раскрывается (рис. 51, 52).

Закругление реберно-диафрагмального угла не обязательно имеет воспалительное происхождение (выпот, шварты). Это бывает также при эмфиземе легких без плеврита и сращений и вызывается тем, что легкое вследствие потери эластичности не имеет больше нижнего острого края (Zawadowski). Передний и задний отделы реберно-диафрагмального

синуса являются краеобразующими в боковой проекции, причем задний отдел костно-диафрагмального синуса намного глубже переднего.

Передние и задние реберно-медиастинальные синусы на рентгено­граммах целиком не видны; хорошо обозначаются спереди сердечно-диафрагмальные синусы (рис.53).

Топографию правого диафрагмально-сердечного синуса изучил А. Е. Прозоров. Он считал, что тень, пересекающая и занимающая синус, принадлежит не нижней полой вене, как трактовалось в большинстве руководств по рентгенодиагностике (Schinz с сотрудниками и Др.), не аномально развитому участку перикарда (КбПег) или печеночной вене (Assmann), а правой легочной связке.

Легочная связка, являясь дубликатурой плевры, идет от нижней части корня легкого к базальным участкам легочной паренхимы. Распо­лагаясь во фронтальной плоскости и имея треугольную форму, она раз­деляет нижнюю часть парамедиастинальной плевры на задний и перед­ний отделы. У основания легкого она переходит на диафрагму. Длина

Рис. 51. Схема реберно-диафрагмальных синусов в различные фазы диафрагмаль-ного дыхания.

а—прямая проекция; б—боковая проекция;

сплошная линия — дыхательная пауза; нижняя пунктирная линия — фаза вдоха, верхняя пунк­тирная линия—фаза выдоха (по Hitzenberger).

Рис. 52. Схема реберно-диафрагмальных синусов в различные фазы реберного дыхания.

о — прямая проекция; б — боковая проекция;

сплошная линия — фаза вдоха; верхняя пунк­тирная линия—фаза выдоха; нижняя пунк­тирная линия — дыхательная пауза (по Но1-zknecht, Hofbauer и Hitzenberger).

легочной связки на трупе у взрослого достигает 6—8 см. Слева она рас­полагается почти так же, как справа, с той лишь разницей, что направ­ление ее книзу идет по более отвесной линии (рис. 54, 55). Она развита неодинаково и у некоторых бывает слабо выражена. Слева в прямой проекции она закрыта тенью сердца. Справа наиболее отчетливо видна

ее тень в момент глубокого вдоха, когда уплощающаяся диафрагма на­прягает легочную связку; она исчезает при поворотах больного на

20—25°.

Тень, примыкающая в прямой проекции справа к тени сердца, при­надлежит нижней полой вене (К. В. Помельцов). Слева имеются 'следующие 'взаимоотношения:

При вдохе грудина смещается кпереди и несколько кверху. Передне-медиальный край легкого проникает между сердцем и груд­ной клеткой. Этот синус, как и правый^реберно-медиастинальный, не виден. Вместо него в качестве синуса обозначается пространство между сердцем и диафрагмой. Однако это не настоящий синус, так как он не представляет никакого запасного пространства для легкого (Schinz).

В нем часто находится жир.     '

На жестких рентгенограммах и прямых томограммах хорошо виден

угол, образованный паравертебральным отделом-диафрагмы и позво-

ол

ночником. Этот угол Barsony, Koppenstein назвали «sinus phrenico-para-vertebralis» или «sinus paravertebralis». По их мнению, он собственно не является особым плевральным синусом, а только продолжением кзади реберно-диафрагмального синуса. Schinz называет его «sinus phrenico-vertebralis». Оба синуса конвергируют кпереди. Их протяженность хо­рошо видна на томограммах, сделанных после введения воздуха в око­лопочечную клетчатку. При этом выявляется внутренняя часть тени диа­фрагмы, простирающаяся до поясничных позвонков (Ф. Ковач и З.Жебёк).

На жестких прямых рентгенограммах при нормальных условиях на вдохе хорошо виден острый паравертебральный синус (рис. 56). Ме­диальная, вертикально идущая сторона его образована сопроводитель­ной линией позвоночника, латеральная сторона, выпуклая .кверху,— диа­фрагмой. Положение синуса различно у разных людей.

Следовательно, на рентгенограммах видно три синуса: реберно-диафрагмальный, сердечн о-д иафрагмальный и пара­

вертебральный. Реберно-диафрагмальный и сердечно-диафрагмаль-ный синусы видны и при рентгеноскопии, в том числе и при использовании

лучей обычной жесткости.

По нашему мнению, для практических целей реберно-диафрагмаль-

ный синус следует условно разделить на три отдела и обозначить их: на­ружный, задний и передний реберно-диафрагмальные синусы. Такого подразделения придерживаются Ю. Н. Соколов и Л. С. Розенштраух, Barsony и Koppenstein. При таком подразделении при рентгенологиче­ском исследовании с каждой стороны следует различать пять синусов:

передний реберно-диафрагмальный; задний реберно-диафрагмальный;

наружный реберно-диафрагмальный; сердечно-диафрагмальный; пара­вертебральный.