Под ортоскопией (от греческих слов: ортос—прямой и скопео— смотрю) понимают, как известно, исследование больного, находящегося в вертикальном положении, при помощи горизонтально направленного пучка рентгеновых лучей. При ортоскопии можно исследовать больных в прямых, боковых и косых проекциях, а также при различных наклонах больных — вперед, назад, влево и вправо. Ортоскопия дает ориентировочное представление об имеющихся или предполагаемых изменениях в органах грудной клетки. В зависимости от этих предварительных данных необходимо применять затем тот или иной дополнительный способ исследования.
При подозрении на наличие плеврита следует в первую очередь обращать внимание на расположение диафрагмы. При выпоте, который скапливается обычно вначале в наддиафрагмальном пространстве, при _ ортоскопии создается впечатление о высоком расположении диафрагмы. В действительности в этих случаях речь идет не о куполе диафрагмы, а о жидкости, располагающейся над ней и повторяющей ее очертания. Для определения наличия жидкости следует больных перевести в горизонтальное положение на спину или на бок. Это позволяет установить истинный уровень стояния диафрагмы, а в ряде случаев выявить переместившуюся при перемене положения жидкость. При сухих или фибринозных плевритах диафрагма нередко действительно смещается .кверху. Поэтому симптом высокого стояния купола диафрагмы должен привлечь внимание врача и побудить его к дальнейшему исследованию.
|
|
|
Рис. 8. Схема деконфигура-ции купола диафрагмы при скоплении жидкости под основанием легкого (схема по Уилсону). |
При скоплении жидкости в левой наддиа-фрагмальной области наряду с кажущимся высоким расположением левого купола диафрагмы обращает на себя внимание также увеличение расстояния между основанием легкого и газовым пузырем желудка. Это расстояние, равное в норме нескольким миллиметрам, может в этих случаях достигать 1,5—2 см и более. Данный симптом также заслуживает внимания и требует во всех случаях проверки.
Отдельные авторы (например, Wilson) обращают внимание .на то обстоятельство, что скопление жидкости над диафрагмой приводит не
только к кажущемуся высокому расположению диафрагмы, но и к изменению конфигурации последней. Вместо плавного дугообразного контура приблизительно на границе между средней и наружной третью купола появляется своеобразный угол, образованный в результате более отвесного хода латерального отдела диафрагмы (рис. 8).
В некоторых случаях мы также наблюдали подобную картину (рис. 9). Однако у ряда больных, несмотря на несомненное наличие жидкости в наддиафрагмальном пространстве, этого признака не было (рис. 10). Поэтому отсутствие подобной конфигурации диафрагмы не говорит о том, что жидкости в плевральной полости не имеется.
Кроме указанных симптомов, следует обращать внимание также на ограничение подвижности диафрагмы, которое наблюдается в большинстве случаев как при выпотах, так и при сухих или фибринозных плевритах. В основе этого симптома лежит не столько механический, сколько иннервационный фактор. Особенно заметно ограничение по-
движности диафрагмы на высоте вдоха, а также при односторонних поражениях, когда можно сравнивать подвижность обоих куполов диафрагмы.
Эти симптомы встречаются при сухих плевритах, а также при относительно небольших скоплениях жидкости.
При накоплении больших количеств жидкости в плевре при орто-скопии можно выявить и прямые симптомы выпотного плеврита. К ним относится затемнение реберно-диафрагмальных синусов. В случаях, когда жидкость не умещается в пространстве между основанием легкого
Рис. 11. Схема различных наклонов туловища, применяемых для выявле-ления плевральных выпотов (по Э. Г. Гроссману).
и диафрагмой, она занимает наиболее глубокие отделы плевральной полости — реберно-диафрагмальные синусы. В первую очередь жидкость обнаруживается в наиболее низко расположенных синусах—задних, а затем и в боковых. Вопреки данным анатомов, указывающих на то, что самая низкая точка плевральной полости располагается по сред-неподмышечной линии, рентгенологические наблюдения свидетельствуют, что задние синусы расположены ниже боковых. В результате плевральная жидкость скапливается вначале в задних синусах и лишь при дальнейшем ее накоплении она переходит в наружные синусы. Таким образом, свободные наружные синусы отнюдь не свидетельствуют об отсутствии жидкости в плевральной полости. В прямой проекции задние синусы не видны, поэтому для изучения их состояния следует исследовать больных в боковых положениях. Однако в боковых положениях не всегда можно судить о состоянии задних синусов вследствие наложения изображения обеих половин грудной клетки.
Рис. 13. Исследование в положении гиперлордоза.
а—схема; б—рентгенограмма— выявляется жидкость, которая не видна при ортоскопии.
Как уже отмечалось, Inouye предложил использовать исследование в задних косых проекциях для изучения состояния синусов. Это предложение заслуживает внимания, тем более что оно легко осуществляется в любых условиях.
Для этих же целей венгерские авторы Barsony и Koppenstein предложили исследовать больных в прямом переднем или, лучше, прямом заднем положениях с наклоном грудной клетки вперед. При этом задние синусы располагаются выше передних и становятся доступными для изучения.
Все перечисленные способы исследования позволяют обнаружить затемнение тех или иных синусов. Для решения вопроса о наличии жидкости или шварт большое практическое значение имеют боковые наклоны больных вправо и влево. Если при наклоне затемнение остается без изменений, следует думать о швартах, а не о свободной жидкости в плевральной полости. ,
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
