Нередкие ошибки возникают при дифференциации так называемых плоскостных менингиом "en plague"(гиперостотических) от фиброзной дисплазии черепа склеротического типа. При этих менингиомах с преобладающим инфильтративным ростом в кость, с отсутствием или незначительным интракраниальным узлом, неврологическая симптоматика появляется поздно, и это создает дополнительные трудности в дифференциальном диагнозе. Изменения при фиброзной дисплазии и менингиомах (склероз, гиперостоз) очень сходны. Дифференциальным признаком является состояние внутренней и наружной пластинок: для менингиом характерны на фоне склероза участки деструкции замыкающих пластинок, иногда появление на их поверхности реактивного костеобразования в виде "спикул", а также участки повышенной васкуляризации кости за счет борозд оболочечных артерий или диплоических вен. Для фиброзной дисплазии более характерна плотная, почти однородная кость в рентгеновском изображении. Если для менингиом типично постоянное прогрессирование изменений независимо от возраста, то при фиброзной дисплазии имеется большая вероятность стабилизации процесса с прекращением роста.
Отметим также, что недооценка на краниограммах участка склероза в области бугорка турецкого седла приводила к тому, что больные с менингиомой этой области лечились в течение многих лет у окулистов по поводу неврита зрительных нервов и других заболеваний. А между тем правильная оценка этого косвенного признака помогла бы значительно раньше отобрать больного для специализированного лечения.
2. Ошибки в оценке различных изменений типа - атрофии, деструкции кости.
Эти ошибки и трудности имели место, как в группе первичных опухолей костей черепа, так и опухолей и аневризм головного мозга, вызывающих атрофию кости от давления. Кроме того, изменения типа атрофии кости от давления и деструкции иногда принимаются за вариант нормы и, наоборот, гиперпневматизация височной кости, ямки пахионовых грануляций, венозные выпускники расцениваются на краниограммах как патологические изменения.
Изменения типа атрофии от давления как в своде, так и в основании черепа обычно расцениваются как следствие опухоли или кисты головного мозга. Такая оценка у большей части больных оказывается вполне правомерной. Однако при этом следует указать, что подобные же изменения могут наблюдаться и при аневризмах головного мозга. Неправильная оценка костных изменений, обусловленных наличием артерио-венозной мальформации, гигантскими артериальными аневризмами, каротидно-кавернозным соустьем, толкование их как признак опухоли, приводило к тому, что подобным больным на следующем этапе обследования выполнялась пневмография, которая была противопоказана из-за опасности разрыва аневризм и малоинформативное для этой патологии. В этих случаях необходимо проводить в первую очередь КТ головного мозга.
Ошибки в оценке атрофии костей свода черепа имеют место и при трактовке краниограмм при увеличении полушарий мозга, связанного либо с асимметричной гидроцефалией одного из боковых желудочков в связи с облитерацией монроева отверстия, либо с тотальной полушарной наружной гидроцефалией или гигромой. При этом на краниограммах отмечается резко выраженное истончение костей свода черепа, выбухание его, а также приподнятость основания черепа. Такие изменения могут возникать как при воспалительной окклюзии монроева отверстия, так и при уродствах развития мозга.
Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике и ошибки возникают при анализе деструктивных изменений костей черепа и, особенно, солитарного деструктивного очага. Истинную природу его (метастаз, солитарная миелома, первичная опухоль кости, менингиома, кистоподобный тип фиброзной дисплазии, эозинофильная гранулема, холестеатома, воспалительные заболевания и др.) не всегда удается расшифровать, и при этом совершенно необходимым является анализ данных общеклинического обследования, а иногда и повторные рентгенологические исследования.
При множественных деструктивных изменениях костей черепа большие трудности вызывает дифференциальная диагностика между метастазами опухоли и миеломной болезнью, а при мелких множественных очагах трудно отличить их от венозных выпускников. Вероятность ошибок особенно возрастает в позднем периоде, когда имеет место тяжелое вторичное малокровие. В подобных случаях решающими являются данные микроскопии пунктата костного мозга. При количестве плазмотических клеток более 10% диагноз миеломатоза бесспорен.
3. Ошибки в оценке изменений турецкого седла, определяемые на краниограммах.
Одной из причин этих ошибок является то, что при выраженных гипертензионно-гидроцефальных изменениях размеры седла значительно увеличиваются, спинка его истончается, а позднее вовсе не визуализируется. Эти изменения сходны с первичными изменениями седла, наблюдающимися при непосредственном воздействии опухоли на седло. Основным дифференциальным признаком при этом является состояние спинки седла. Для опухолей, первично исходящих из турецкого седла, характерным является относительная сохранность задних наклоненных отростков, даже при полном разрушении спинки. При вторичных же гипертензионно-гидроцефальных изменениях седла сначала исчезает изображение задних наклоненных отростков и верхушки спинки, а затем и вся спинка. В амбулаторных условиях, где пока краниография является единственной методикой рентгенологического исследования, ошибочная трактовка вторичных изменений седла может обуславливать длительное консервативное лечение больного у эндокринолога до появления зрительных расстройств. Следует также учитывать, что изменения турецкого седла по первичному типу за счет атрофии от давления вызывают и крупные аневризмы внутренней сонной артерии, что делает целесообразным проведение в этих случаях ангиографии.
Достаточно распространенным являются ошибки в оценке характера патологического обызвествления, определяемого на краниограммах. Чаще эти обызвествления расцениваются в качестве признака опухоли головного мозга. Между тем, они наблюдаются и при аневризмах, при болезни Штурге-Вебера, для которой характерны извилистые полоски петрификатов, повторяющие наружные поверхности извилин коры головного мозга.
Наличие массивного обызвествления, определяемого на краниограммах, обычно расценивается как признак доброкачественной опухоли. Однако, мы наблюдали эти обызвествления и при злокачественных опухолях - анапластической эпендимоме, глиобластоме.
Таким образом, обобщение опыта использования различных методик лучевого исследования головного мозга показывает, что ни одна из них, включая и самые современные, технически сложные не могут гарантировать получение исчерпывающей диагностической информации. В каждом конкретном случае определение тактики хирурга должно опираться на всесторонний комплексный анализ данных клинико-рентгенологического обследования больного. При этом представляется очевидным, что значимость тех или иных данных не зависит от сложности методики, с помощью которой они получены.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.