Ошибки в дифференцировании различных опухолей были обусловлены и тем, что характерная для менингиом сосудистая сеть, состоящая из правильно сформированных, с четкими контурами сосудов, расположенных в виде клубка в артериальной и с четкими границами в венозной фазе, наблюдалась в ряде случаев и при злокачественных опухолях, в том числе и метастазах рака желудка, щитовидной железы, а также нейробластоме.
При оценке сосудистой сети возникали трудности при дифференцировании между опухолью и АВМ. У ряда больных по данным ангиографии АВМ было трудно отличить от глиобластомы или мультиформной спонгиобластомы. Один из больных был прооперирован с диагнозом мультиформной спонгиобластомы, а при гистологическом исследовании оказалась АВМ. У другой части больных клубок АВМ состоял из равномерных узких, постепенно контрастирующих сосудов, и ангиографическое изображение АВМ имело сходство с гемангиобластомой и арахноидэндотелиомой. Только комплексная оценка ангиографических данных при этих видах патологии позволяет выявить определенные критерии для их дифференциальной диагностики. Так, для АВМ характерен более широкий просвет афферентных сосудов, чем при опухолях. Сосудистый клубок аневризм более однороден, чем у сосудистой сети опухоли. При АВМ, в отличие от опухолей, отсутствует смещение мозговых сосудов. Наиболее отчетливые отличия АВМ от опухолей определяются при изучении гемодинамики. Для АВМ характерным является контрастирование сосудистого клубка в начале и середине артериальной фазы, в то время как при глиобластомах - в середине и конце артериальной, а также капиллярной фазах, а при опухолях менингососудистого ряда - максимально в венозной фазе. Для АВМ также характерно более быстрое контрастирование и более широкий просвет дренирующих вен, чем при опухолях. Кроме того, артерио-венозное шунтирование обуславливает то, что при контрастировании АВМ с ее афферентными артериями остальные мозговые сосуды контрастируются менее четко, чем это наблюдается при опухолях со сходной ангиографической картиной.
При дифференцировании по данным ангиографии опухолей следует иметь ввиду также сравнительно редко встречающееся сосудистое заболевание "Моя-Моя", известное в литературе по различными названиями: "окклюзионная болезнь каротид", "множественная прогрессирующая интракраниальная артериальная окклюзия", "спонтанная окклюзия виллизиева круга". Развитая анастоматическая сосудистая сеть в области базальных ганглиев, образованная из расширенных ветвей передней и задней хориоидальных, задней соединительной, а также лентикулостриарных артерий, напоминающая на ангиограммах "клубы сигаретного дыма" может иметь сходную картину с АВМ, а в более поздних стадиях заболевания - и с сетью опухоли. В отличие от АВМ при этом заболевании отсутствуют артерио-венозное шунтирование, расширенные кровоснабжающие сосуды. Отсутствует и смещение сосудов, характерное для опухоли. Кроме того, на ангиограммах при заболевании "Моя-Моя" определяется один из основных признаков его - стенозирующие изменения супраклиноидной части с распространением на сегменты М1 или А1 средней и передней мозговых артерий. Степень стеноза различна, при этом могут поражаться сонные артерии с обеих сторон. Дистальные сегменты передней и средней мозговых артерий не поражаются. Они участвуют в коллатеральном кровоснабжении, которое обеспечивают также и межартериальные каротидно-вертебральные анастомозы между ветвями внутренней и наружной сонными артериями.
При множественных опухолях (менингоматозе, нейрофиброматозе, метастазах и др.), при сочетании опухолей различной гистологии, при выявлении одного узла на ангиограмах в ряде случаев оставались незамеченными или трактовались ошибочно другие ангиографические признаки, свидетельствующие о наличие других узлов на этой же или противоположной стороне. Так незамеченным оставалось несоответствие между большими размерами опухоли и незначительным или отсутствием смещения передней мозговой артерии в сторону противоположную от опухоли, а также правильно не оценивались изгиб или смещение этой же артерии в сторону опухоли. Отмеченные изменения передней мозговой артерии должны были насторожить относительно множественных опухолей. Иногда при этом не выполнялись ангиограммы с противоположной стороны.
Определенная часть ошибок в диагностике связана была с отсутствием серийной ангиографии, невыполнением раздельной ангиографии (катетеризация и контрастирование внутренней и наружной сонных артерий) и флебографии. Так, при отсутствии раздельной ангиографии допускались ошибки при дифференцировании стелющихся менингиом с фиброзными дисплазиями, а также гемангиом, не имеющих типичных изменений на краниограммах - с другими опухолями. Невыполнение раздельной ангиграфии и флебографии затрудняло дифференциальную диагностику гломусных опухолей с опухолями другой природы, расположенных или распространяющихся в область яремного отверстия.
Как показывает наш опыт, из-за отсутствия серийной ангиографии больным до поступления в клинику иногда ставился диагноз тромбоза внутренней сонной артерии, а изменения на КТ у них оценивались, как характерные для ишемического инсульта. При серийной же ангиографии диагноз тромбоза не подтверждался, а изменения на компьютерных томограммах были расценены как характерные признаки внутримозговой опухоли, что было подтверждено на операции.
При краниографическом исследовании основные ошибки можно объединить в следующие группы:
1. Неправильная оценка изменений костей черепа типа склероза и гиперостоза.
Подобные изменения возникают при менингиомах, первичных опухолях костей черепа, фиброзных дисплазиях склеротического и остеоподобного типа. Нередко внутренний лобный гиперостоз принимается за местный признак опухоли и наоборот. В отличие от менингиом, при внутреннем гиперостозе не наблюдается одновременно очаговых деструкций, участков повышенной васкуляризации кости, и. что особенно важно. Эти гиперостозы развиваются симметрично с обеих сторон.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.