1. При ранениях мягких тканей таза – возможны повреждения крупных кровеносных сосудов – происходит внутреннее и наружное опасное кровотечение. Повреждение седалищного нерва приводит к параличам, парезам. Близость ануса предрасполагает к тяжелой раневой, в том числе и анаэробной инфекции.
2. Огнестрельные переломы таза без повреждения внутренних органов. Преобладают раздробленные оскольчатые переломы. Эти повреждения относятся к тяжелым и нередко сопровождаются травматическим шоком и большой кровопотерей. В клинике огнестрельных переломов таза отмечается чаще только одно – входное отверстие. Учитывается его проекция, и направление раневого канала, локализация болей при пальпации и встречном давлении костей таза, их крепитация, резкое нарушение активных движений ногами, их опорность в положении лежа. Рентгенобследование обязательно, оно уточняет вид и локализацию перелома. Эти переломы осложняются абсцессами, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиэлитом, кокситом, сепсисом, а при ранении крестца – расстройством функции органов и гнойным менингитом.
3.Огнестрельные переломы таза с повреждением внутренних органов. Это травма очень тяжелая. Повреждения мочевого пузыря делятся на внебрюшинные, изолированные и сочетающиеся с ранениями других внутренних органов. При ранении стенки пузыря, покрытой брюшиной (внутрибрюшинное повреждение) моча поступает в свободную брюшинную полость, часто при этом повреждается кишечник.
Развивается клиника повреждения полых органов живота. Мочевой пузырь не пальпируется. Раненый мочится не может. Катетеризация пузыря не выявляет мочу или выявляет с кровью в малом количестве. Выявляются симптомы раздражения брюшины и наличия жидкости в брюшинной полости.
При ранении передней стенки внебрюшного отдела мочевого пузыря, когда моча изливается в паравезикулярную клетчатку, диагноз сложен, нередко устанавливается поздно, когда образуется флегмона предпузырной клетчатки.
При повреждении задней уретры главные признаки характерны: увеличен мочевой пузырь из-за прекращения оттока мочи. При позывах раненый не может помочиться, из отверстия уретры выделяется кровь или – если повреждение ее неполное – моча выделяется с кровью и акт сопровождается болью.
Ранение прямой кишки бывают вне- и внутрибрюшные или их сочетание. Нередко параллельно повреждены и другие внутренние органы. Достоверным признаком повреждения является истечение из раны содержимого кишечника. Диагноз уточняется при пальцевом исследовании прямой кишки. Нередки воспалительные осложнения в брюшинной полости и забрюшинном пространстве, приводящие к смерти.
Медпомощь на этапах медэвакуации.
1. Первая медпомощь (на поле боя): повязка на рану, обезболивающие, АБ. Выносят раненого на щите, доске, носилках, на спине с шинелью или вещевым мешком под коленными суставами – «положение лягушки».
2. Доврачебная (фельдшерская) помощь (МПБ). Дополняет и исправляет первую медпомощь. Сердечные, согревают.
3. Первая врачебная помощь (МПП). При сортировке выделяют 3 группы:
1 группа – ранения таза, его органов и шок.
Раненых направляют в перевязочную, проводят противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовую блокаду по-Школьникову, а при ранениях уретры - надлобковую пункцию мочевого пузыря, ПСС, СА. После проведения этих мероприятий раненый эвакуируется в ОМБ в первую очередь. При массивном кровотечении из раны ягодичной области осуществляют тугую тампонаду раны.
2 группа – ранения таза, его органов, без шока.
В приемно-сортировочной палатке вводят обезболивающие, АБ, ПСС, СА, меняют повязку, контролируют состояние мочевого пузыря. Эвакуируют во 2 очередь.
3 группа – агонирующие; их оставляют на МПП для симптоматического лечения.
4. Квалифицированная медпомощь (ОМБ)
Сортируют раненых на 6 групп.
1 группа – с продолжающимся кровотечением. Направляются в операционную для неотложной операции.
2 группа – с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря или прямой кишки и шоком. Направляются в противоположную палату, а после – в операционную(во 2 очередь).
3 группа – с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря, прямой кишки, задней уретры и шоке. Направляются тоже в противошоковую палату, а после – в операционную (в 3 очередь), где производят противоестественный задний проход или эпицистостому.
4 группа – с переломами таза при целых внутренних органах, с повреждением передней уретры и наружных половых органов без шока. Эвакуируются на 5 этап – специализированной хирургической помощи.
5 группа – раненые с поверхностными ранами мягких тканей. Способные к самообслуживанию, остаются в ОМБ на 7-10 дней до излечения.
6 группа – агонирующие. Направляются в госпитальное отделение ОМБ для симптоматического лечения
5. Специализированная медицинская помощь оказывается в урологическом или хирургическом отделении СВПХГ ГБФ. В нем выполняют в полном объеме современные диагностические манипуляции и лечебные пособия. Проводят рентгенографию, внутривенную и ретроградную урографию, цистоскопию, цистографию, фистулографию, ирригоскопию.
В хирургическом отделении проводят хирургическое и консервативное лечение последствий внутрибрюшинных и внебрюшинных ранений прямой кишки: перитонита, ограниченных гнойников, спаечной болезни, остеомиэлита таза. Естественно, параллельно проводят и ортопедическое лечение переломов костей таза.
В урологическом отделении СВПХГ стремятся предупредить и лечат восходящую инфекцию мочевых путей, мочевые затеки и свищи, остеомиэлит таза.
Закрывают же мочепузырные и пузырно-прямокишечные свищи, лечат стриктуры уретры и проводят другие восстановительные операции уже в госпиталях тыла страны.
Лекция написана в 1995г., корректирована в 1999г., переделана в 2006г. по согласованию с главным хирургом Вооруженных Сил Республики Беларусь.
Автор лекции
заведующий кафедрой
ортопедии, травматологии и ВПХ
с курсами ЛОР-болезней и стоматологии д.м.н. Дятлов М.М.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.