Ранения груди, живота, таза и лечение на этапах медицинской эвакуации, страница 6

По данным сборной статистики, лапаротомия, произведенная в первые 2 часа после ранения, обеспечивает выздоровление в 90% пострадавших, через 6-12 часов – в 25%, после 12 часов – выздоровление как исключение. Это означает, что и в мирное и в военное время решающее значение имеет быстрейшая доставка в учреждение, на этап, где будет произведена неотложная операция, в действующей армии – в ОМБ, т.е. на этапе квалифицированной хирургической помощи или – если вертолетом эвакуировать – в ВПХГ.

Огнестрельные ранения живота и их лечение на этапах медэвакуации.

В ВОВ они составили 3,5% от ранений всех локализаций, а в современных локальных войнах число их достигает 10-20%.

Различают в зависимости от вида оружия – пулевые, осколочные ранения.

В зависимости от характера травмы тканей и органов –

a.  непроникающие: а) с повреждением тканей брюшной стенки, б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря, мочеточников;

b.  проникающие: а) без повреждения органов брюшной полости, б) с повреждением полых органов, в) с повреждением паренхиматозных органов, г) с повреждением паренхиматозных и полых органов, д) сочетанные торакоабдоминальные, е) сочетанные с ранением органов забрюшинного пространства и расположенных вне брюшины – поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь, мочеточники, ж) сочетанные с травмой спинного мозга и позвоночника.

Непроникающие ранения могут быть легкими, но при них могут быть тяжелые ушибы кишечника от пуль с большой кинетической энергией, так что в последующем может быть некроз участка стенки кишки и перфоративный перитонит.

Любое ранение стенки живота должно рассматриваться как потенциально проникающее.

Клинику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех процессов:  шока, кровотечения и перфорации полового органа. В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока, а через 6 часов развивается перитонит.

У 13% раненых имеются абсолютные признаки проникающих ранений живота: выпадение (эвентрация) внутренностей из раны (кишок, сальника) или истечение из раны желчи, кишечного содержимого , крови в большом количестве. В таких случаях диагноз проникающего ранения живота не сложен.

Медпомощь при огнестрельных ранениях живота на этапах эвакуации.

1.Первая медицинская помощь (на поле боя) – быстрый розыск раненых, наложение на рану живота большой широкой асептической повязки.

Вправлять выпавшие из раны внутренности самому бойцу нельзя. Ему вводят обезболивающие, АБ. Эвакуация – на носилках, при большой кровопотере – с опущенным головным концом.

2.  Доврачебная (фельдшерская) помощь (МПБ).

 Исправляют сделанное на 1 этапе. Повязка должна быть широкой – охватывать всю брюшную стенку и иммобилизирующей. Вводят обезболивающие, АБ, сердечные, согревают, транспортируют на носилках.

3.  Первая врачебная помощь (МПП).

Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых в кратчайший срок. Вводят ПСС и СА, если позволяет время (т.е.при вынужденной задержке эвакуации).

При сортировке разделяют раненых на 3 группы:

1 группа – раненые средней тяжести. Обезболивающие, АБ, улучшают повязку, СА, ПСС. Выпавшие внутренности не вправляют. Поступают так: стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами с широким бинтом, чтобы не вызвать охлаждение кишечника в пути, эвакуируют в  1 очередь, лучше – вертолетом, лежа.

2 группа – раненые  в тяжелом состоянии. Перед эвакуацией (во 2 очередь) проводят противошоковые мероприятия, паранефральные блокады, плазмозаменители (полиглюкин), обезболивающие, АБ, сердечные, дыхательные аналептики. Нельзя ни поить, ни кормить. ПСС, СА.

3 группа – умирающие. Они остаются, лечение – симптоматическое. 

4.  Квалифицированная медицинская помощь ОМБ.

По показаниям оперируют всех раненых в живот. Показания к операции определяют не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина. Здесь обнаруживается противоречие: чем тяжелее состояние раненого, тем опаснее сама операционная травма и тем нужнее безотлагательность вмешательства. Сортировка разделяет раненых на 6 групп.

1 группа – с признаками продолжающегося массивного внутрибрюшного кровотечения. Немедленно – в операционную.

2 группа – с проникающим ранением и без шока. Их в операционную во 2 очередь.

3 группа – без четких признаков внутреннего кровотечения, но в шоке. Их – в противошоковую палату на 1-2 часа; после выведения из шока – лапаротомия в 3 очередь.

4 группа – поздно доставленные раненые с тенденцией ограничения перитонита. Их наблюдают и лечат консервативно в ОМБ.

5 группа – раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). В операционной (в 3 очередь) ревизия раны стенки живота.

6 группа – агонирующие, лечение симптоматическое, не эвакуируют.

Раненые после операций на органах брюшной полости нетранспортабельны 6-7 суток. В осложнившейся боевой ситуации можно и раньше эвакуировать (воздушным транспортом).

5. Специализированная помощь. Оказывается в СВПХГ для раненых в грудь, живот, таз. Здесь лечатся в основном осложнения: перитонит, свищи кишечные, абсцессы тазовые и поддиафрагмальные, последствияэвентрации, вторичных кровотечений, спаечной кишечной непроходимости. Это лечение включает повторные операции.

Огнестрельные ранения таза и тазовых органов.

В ВОВ огнестрельные ранения таза встречались у 4 % раненых. В современных локальных войнах этот процент повысился до 5%.

Классификация:

1.  ранения мягких тканей тазовой области.

2.  огнестрельные переломы таза без повреждения внутренних органов.

3.  огнестрельные переломы таза с повреждением тазовых органов (внутри – и внебрюшиннные).