Невідкладна допомога пацієнтам з тромбоемболією легеневих артерій, страница 3

Для вирішення питання про можливість призначення гепарину слід уточнити ряд моментів:

- виключити геморагічний інсульт в анамнезі, операції на головному і спинному мозку;

- переконатися у відсутності пухлини і виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки, інфекційного ендокардиту, важкого ураження печінки і нирок;

- виключити підозру на гострий панкреатит, що розшаровує аневризму аорти, гострий перикардит з шумом тертя перикарду, що вислуховується протягом декількох днів(!) (небезпека розвитку гемоперикарду);

- встановити відсутність физикальных ознак або анамнестичних вказівок на патологію згортаючої системи крові (геморагічний діатез, хвороби крові);

- з'ясувати, чи немає у хворого підвищеної чутливості до гепарину;

- добитися зниження і стабілізації підвищеного артеріального тиску на рівні менше 200/120 мм рт. ст.

4. При ускладненні перебігу захворювання правошлуночковою недостатністю, гіпотензією або шоком показана терапія прессорными амінами.

Для поліпшення мікроциркуляції додатково використовують реополиглюкин - 400 мл вводять внутрішньовенно краплинно з швидкістю до 1 мл в мін; препарат не тільки збільшує об'єм циркулирующе крові і  підвищує артеріальний тиск, але і володіє антиагрегационным дією. Ускладнень зазвичай не спостерігається, достатньо рідко наголошуються алергічні реакції на реополиглюкин.

Для вирішення питання про можливість призначення реополиглюкина слід уточнити ряд моментів:

- переконатися у відсутності органічного ураження нирок з олиг- і анурією;

- уточнити, чи немає в анамнезі порушень коагуляції і гемостаза;

- оцінити необхідність введення препарату при важкій серцевій недостатності (відносне протипоказання).

При Шоке, що зберігається, переходять до терапії прессорными амінами. Допамін в дозі 1-5 мкг/кг в мін надає переважно вазодилатирующее дію, 5-15 мкг/кг в мін – вазодилатирующее і позитивна інотропна (хронотропне) дія, 15-25 мкг/кг в мін – позитивна інотропна, хронотропна і периферична судинозвужувальна дія. Початкова доза препарату складає 5 мкг/кг в мін з поступовим її збільшенням до оптимальної.

Добутамін, на відміну від Допаміну, не викликає вазоділатацію, але володіє могутнім позитивним інотропним ефектом з менш вираженою хронотропною дією. Препарат призначають в дозі 2,5 мкг/кг в мін із збільшенням її кожні 15-30 мін на 2,5 мкг/кг в мін до отримання ефекту, побічної дії або досягнення дози 15 мкг/кг в мин.

Норепінефрин (норадреналін) як монотерапію застосовують при неможливості використовувати інші прессорные аміни. Препарат призначають в дозі, що не перевищує 16 мкг/мин.

5. При ТЕЛА показана тривала киснетерапія.

6. При розвитку бронхоспазма і стабільному ПЕКЛО (САД не нижче 100 мм рт. ст.) показано в/в повільне (струменеве або краплинне) введення 10 мл 2,4% розчину эуфиллина. Еуфіллін знижує тиск в легеневій артерії, володіє антиагрегантными властивостями, надає бронходилатирующее дію. Слід пам'ятати про можливість побічних ефектах (частіше вони виникають при швидкому введенні препарату): з боку серцево-судинної системи - різке падіння ПЕКЛО, серцебиття, порушення ритму серця, болі в області серця; з боку шлунково-кишкового тракту - нудота, блювота, діарея; з боку ЦНС - головний біль, запаморочення, тремор, судоми.

Для вирішення питання про можливість призначення эуфиллина слід уточнити ряд моментів:

-  переконатися у відсутності епілепсії;

-  упевнитися, що клінічна картина і зміни ЕКГ не обумовлені інфарктом міокарду;

-  переконатися у відсутності важкої артеріальної гіпотензії;

-  переконатися у відсутності пароксизмальної тахікардії;

-  уточнити, чи немає в анамнезі підвищеної чутливості до препарату. 

ПОМИЛКИ ТЕРАПІЇ, ЩО ЧАСТО ЗУСТРІЧАЮТЬСЯ. 

При інфаркті легені у хворих з ТЕЛА недоцільне застосування кровоспинних засобів, оскільки кровохаркання з'являється на тлі тромбозу або тромбоемболії.

Недоцільно також призначення серцевих глікозидів при гострій правошлуночковій недостатності, оскільки ці препарати не впливають ізольовано на праві відділи серця і не зменшують навантаження поста на правий шлуночок. Дигіталізація, проте, цілком виправдана у пацієнтів з тахисистолической формою миготливої аритмії, причиною тромбоемболії, що нерідко є.