ВИЗНАЧЕННЯ
Тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА) є синдромом, обумовленим емболією легеневої артерії або її гілок тромбом і характеризується різкими кардиореспираторными розладами, при емболії дрібних гілок – симптомами утворення геморагічних інфарктів легені.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Найбільш частою причиною і джерелом емболізації гілок легеневої артерії є тромби з глибоких вен нижніх кінцівок при флеботромбозі (близько 90% випадків), значно рідше - з правих відділів серця при серцевій недостатності і перерозтяганні правого шлуночку.
Сприяючими чинниками можуть бути інфаркт міокарду, ревматичні пороки серця, дилатационная кардіоміопатія, нефротический синдром, сепсис, ожиріння, тривала нерухомість, злоякісні новоутворення і лейкоз, операції на тазових органах або нижніх відділах черевної порожнини, вагітність, прийом оральних контрацептивів (естрогену), виражена дегідратація (наприклад, бри безконтрольному застосуванні сечогінних або послаблюючих засобів). Розвитку ТЕЛА сприяють застійна серцева недостатність, миготлива аритмія, тривале перебування на постільному режимі. Найбільшу загрозу відносно ТЕЛА представляють тромби, що флотують, вільно розташовані в просвіті судини сполучені з венозною стінкою тільки дистальним відділом.
КЛІНІЧНА КАРТИНА, КЛАСИФІКАЦІЯ І ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
Патогномонічних для ТЕЛА клінічних ознак не існує, діагноз на догоспитальном етапі може бути запідозрений на підставі сукупності анамнестичних даних, результатів об'єктивного обстеження і електрокардіографічних симптомів. Гостра поява задишки, тахікардії, гіпотонії і болі в грудній клітці у пацієнта з чинниками риски тромбоемболії і клінічними ознаками тромбозу глибоких вен примушує думати про ТЕЛА.
Таким чином, не дивлячись на відсутність чітких діагностичних критеріїв, ТЕЛА може бути діагностована на догоспитальном етапі на основі ретельної комплексної оцінки анамнезу, даних огляду і ЕКГ.
Остаточна верифікація діагнозу проводиться в стаціонарі. Іноді при рентгенологічному дослідженні виявляються високе стояння куполу діафрагми, дисковидний ателектаз, повнокров'я одне з коріння легенів або "обрубаний" корінь, збіднення легеневого малюнка над ишемизированной зоною легені, периферична трикутна тінь запалення або плевральний выпот, але у більшості пацієнтів які-небудь рентгенологічні зміни відсутні. Діагноз підтверджується перфузійною сцинтиграфією легенів, що дозволяє виявити характерні трикутні ділянки зниження перфузії легенів (метод вибору), а також рентгенконтрастной ангиографией легенів (ангіопульмонографією), що виявляє зони зредукованого кровотоку.
Клінічно розрізняють гострий, підгострий і рецидивуючий перебіг ТЕЛА (табл. 2).
КЛІНІЧЕСИЕ І ЕКГ-ОЗНАКИ ТЕЛА.
|
Клінічні ознаки ТЕЛА |
Раптовий початок з появою задишки (72% випадків) і гострого болю в грудях (86%), часто - гостра судинна недостатність з появою блідості, ціанозу, тахікардії (87%), падінням ПЕКЛО аж до розвитку колапсу і втрати свідомості (12%). При розвитку інфаркту легені в 10-50% випадків з'являється кровохаркання у вигляді прожилків крові в мокроті. При огляді можуть визначатися ознаки легеневої гіпертензії і гострого легеневого серця – набухання і пульсація шийних вен, розширення меж серця управо, пульсація в епігастрії, що посилюється на вдиху, акцент і роздвоєння II тону на легеневій артерії, збільшення печінки. Можлива поява сухих хрипів над легенями. |
|
Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок |
Біль в області стопи і гомілки, наростаюча при рухах в гомілковостопних суглобах і при ходьбі, біль в литкових м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса), при передньо-задньому здавленні стопи (симптом Мозеса), при нагнітанні повітря в манжету сфигноманометра, накладену на середню третину гомілки, до 60-150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), хворобливість при пальпації в області передньої або задньої поверхні ураженої гомілки, видимий набряк або асиметрія кола гомілок або стегон (більше 1,5 см) |
|
ЕКГ-ознаки ТЕЛА (з'являються в 25% випадків). |
Ознаки перевантаження правого передсердя (P-pulmonale - високий загострений зубець P у відведеннях II, III, aVF) і правого шлуночку (синдром Мак-джіна-уайта - глибокий зубець S в I відведенні, глибокий зубець Q і негативний зубець Т в III відведенні з можливим підйомом сегменту SТ; неповна блокада правої ніжки пучка Гиса) – мал. 1 |
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
