Медицина \ Неврология

Субарахноидальное кровоизлияние. Клиника нервных болезней

Страницы работы

30 страниц (Word-файл)

Посмотреть все страницы

Скачать файл

Фрагмент текста работы

НГМУ

Субарахноидальное кровоизлияние Клиника нервных болезней профессор

неврология

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является частой и тяжелой формой нарушения мозгового кровообращения
Занимает третье место после ишемических инсультов и паренхиматозного кровоизлияния и составляет 10% от всех форм НМК и 8% среди прочих причин смерти вследствие инсульта
Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения
По данным результатов современных исследований 6-19 человек на 100 тыс. населения каждый год переносит САК

неврология

Причины САК
Самойлов В.И. (1996)
Аневризматическое
Гипертоническое
Атеросклеротическое
Инфекционно-токсическое
Бластоматозное
Неизвестной этиологии

неврология

Основные причины САК
1. Артериальные аневризмы (55-80%)
ПСА (35-40%)
ВСА (20-30%)
СМА (20-30%)
ВББ (5-10%)
2. Артерио-венозные мальформации (5%)
Нет единой точки зрения на причину возникновения аневризм – видимо, состояние врожденное, но развивающееся
Мешотчатые аневризмы составляют 80-90 %

неврология

Симптомы дебюта
Головная боль
Чувство жара в шее, затылке
Тошнота
Рвота
Светобоязнь
Гиперестезия
Утрата сознания
Эпиприпадок
Провоцирующие факторы
Физическая нагрузка
Эмоциональное напряжение
Подъемы (резкие колебания) АД

неврология

Методы диагностики САК
Клинические признаки
Исследование СМЖ
- ксантохромия
- выщелоченные эритроциты уже в первые часы
КТ-признаки САК

неврология

Признаки САК по данным компьютерной томографии (C.M. Fischer et al., 1980) 1 ст. тяж. - кровь в субарахноидальном пространстве отсутствует 2 ст. тяж. - диффузное наличие крови в субарахноидальном пространстве, толщина сгустка менее 1 мм –I тип кровоизлияния 3 ст. тяж. - наличие сгустков крови толщиной более 1 мм – II тип кровоизлияния 4 ст. тяж. - определяется внутримозговая гематома или кровь в желудочках мозга – III тип кровоизлияния

Классификация тяжести состояния при субарахноидальном
кровоизлиянии (Hunt W., Hess R., 1968)
1 ст. тяж. - Бессимптомное течение, возможна слабовыраженная головная боль или ригидность мышц затылка.
2 ст. тяж. - Головная боль умеренная или слабовыраженная. Менингеальный синдром выражен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, за исключением возможного поражения глазодвигательных нервов.
3 ст. тяж. - Менингеальный синдром выражен. Сознание расстроено до степени оглушения. Очаговая симптоматика умеренно выражена.
4 ст. тяж. - Менингеальный синдром выражен. Сознание расстроено до уровня сопора. Очаговая симптоматика выражена. Имеются признаки нарушения витальных функций.
5 ст. тяж. - Кома или акинетический мутизм.
П р и м е ч а н и е. Если заболевание протекает на фоне артериальной гипертензии, диабета, тяжелого атеросклероза, хронического заболевания легких или сопровождается тяжелым, подтвержденным при ангиографии вазоспазмом, то тяжесть состояния оценивается на одну градацию больше

Распределение больных с САК по степеням тяжести в зависимости от КТ-признаков

Стадии САК
1. Острейшая стадия – первые трое суток
Тяжесть характеризуется:
внезапностью начала
общемозговыми нарушениями
наличием менингеального синдрома
2. Развернутая стадия – от 4-х дней до 3-4-х недель
Тяжесть характеризуется:
Острой внутричерепной гипертензией
Развитием вазоспазма острой ишемии и инфаркта мозга
Возникновением острой окклюзионной гидроцефалии
Вегетативными нарушениями
Пневмонией
Нарушением ритма сердца
3.Стадия исхода – не ранее 4-х недель

неврология

Сосудистый спазм и ишемия мозга – одно из наиболее тяжелых и частых осложнений
Развивается исключительно при разрыве, но не при артерио-венозной мальформации и САК иной этиологии
Начинает действовать уже в первые часы
Первые клинические признаки на 3-4 сутки
Достигает максимального развития на 7-14 сутки
В 30-40% случаев приводит к образованию инфарктных очагов
У ¼ больных приводит к смерти вследствие инфарктных очагов

неврология

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Под сосудистым спазмом следует понимать сложные и последовательные изменения всех слоев артериальной стенки, приводящие к сужению просвета.
Эти изменения возникают в ответ на кровоизлияние в цистерны основания мозга
Непосредственной причиной сужения артерий являются кровь и продукты ее распада
Существует прямая зависимость между количеством излившейся крови и тяжестью вазоспазма

неврология

Причины возникновения вазоспазма при САК
1. При попадании крови в субарахноидальное пространство
одновременно происходит несколько процессов:
свертывание крови
гемолиз эритроцитов
разрушение тромбоцитов и лейкоцитов
оседание всех компонентов, находящихся в субарахнои-дальном пространстве, на адвентиционной поверхности сосудов с последующим проникновением в стенку

неврология

2. Продукты распада делятся на три группы (R. Toward):
вызывающие спазм артерий – серотонин и его метаболиты, катехоламины, гистамин, ангиотензин, простогландины и тромбоксан А2;
способствующие развитию спазма артерий – продукты распада эритроцитов, тромбин, продукты распада фибрина, простогландины, гистамин, серотонин, калий;
усиливающие спазм артерий за счет повышения чувствительности вазоконстрикторов вследствие активации симпатической нервной системы

неврология

3. Непосредственное воздействие гемоглобина и оксигемоглобина на сосудистую стенку 4. Длительное присутствие сгустков крови в субарахноидальном пространстве затрудняет ликвороток и нарушает трофику сосудистой стенки и нервной ткани PS: перечисленные продукты распада имеют короткий полупериод жизни и потому для возникновения вазоспазма их должно быть много, т.е. наличие и интенсивность сосудистого спазма зависит от массивности САК

неврология

Морфологические изменения при сосудистом спазме:
Отек и десквамация эндотелия
Сокращение гладкомышечных клеток с последующим их некрозом и заместительным склерозом
Разрушение эластических волокон наружной и внутренней эластической мембран
Разрушение коллагеновых волокон адвентиции
Результат: - сужение просвета артерий;
- изменение упругоэластичных свойств артерий
- пристеночное тромбообразование
Резюме: - термин «сосудистый спазм» условный
- терапия спазмолитиками неэффективна

неврология