Все ли хорошо на антибактериальном фронте? Частота использования антибиотиков у детей с вирусной инфекцией.

Все ли хорошо на антибактериальном фронте?

• Частота использования антибиотиков при неосложненных
• вирусных инфекциях
• ОРВИ – 25-30% 1, 65% 2
• Круп – «В профилактических целях» (?)3, 4
• Бронхиты – 86%2,
• Обструктивные бронхиты – роль микробного фактора (?)5
• «Гастроэнтерит», «энтерит», «ротавирусная диарея» - в 8 регионах (11 стационаров) - 85%, из них аминогликозиды 37%6
• 1Собственные данные
• 2Г.Н.Бондарь, В.Н.Лучанинова Пед. Фармак.2007, 4(1): 19
• 3Учайкин В.Ф. с соавт. Перинатол. и педиатрия 2005, №3/4(24): 83
• 4Гляделова Н.П.,Medicus amicus 2002; (2).
• 5О.В. Зайцева, Consilium medicum 2008
• 6А.И. Грекова, Л.П. Жаркова. Педиатр. Фармакол.2007;4 (4):16

Частота использования антибиотиков у детей с вирусной инфекциейв клинике НЦЗД РАМН

1 3 случая эпиглоттита 2 Микоплазменный бронхит, в 23 случаях подтвержденный лабораторно

Причины избыточного и неправильного использования антибиотиков - Недостаточное знание клиники ОРЗ - Отсутствие методов экспресс-диагностики - Слабое знание спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотикам - Недостаток информации при лечении на дому - Давление администрации в случае негладкого течения ОРЗ («дай антибиотик–ругать не будут) - Расширительная трактовка лабораторных данных: - исследования на инфекцию атипичными возбудителями - «бактериальные» точки отреза анализов крови (лечим анализы!) Лабораторная диагностика микоплазмоза - в отсутствие клиники острого заболевания бессмысленна, т.к. микоплазма не вызывает хронических инфекций - ПЦР выявляет микоплазму как при болезни, так и при носительстве - IgM-антитела, появившись лишь на 2-3 неделе, сохраняются 2-4 месяца, т.е. могут быть неверно интерпретированы при очередном ОРВИ - выявление IgG-антител говорит лишь о перенесенной ранее инфекции - нарастание титров в парных сыворотках позволяет ставить диагноз ретроспективно. В еще большей степени это относится к диагностике инфекции C. pneumoniae, критерии которой еще не разработаны окончательно

«Точки отреза» маркеров бактериальной инфекции Лейкоцитоз 15х109/л (или 10х109/л ?) Нейтрофилез 10х109/л (или 80% ?) Палочкоядерные >1,5х109/л (или 5% ?) СРБ 60 мг/л (или 15 мг/л ?) Прокальцитонин 2 нг/мл (или 0,5 нг/л ?) При вирусных процессах маркеры нередко достигают «бактериальной зоны» «Точки отреза» при разных бактериальных болезнях различны Антибиотики снижают уровни СРБ

Маркеры при заболеваниях нижних дыхательных путей

Пневмония типичная или атипичная

Для Лейк. >15х109 ППР 95% ПОР 66%

Для СРБ > 30 мг/л ППР 84% ПОР 89%

Для ПКТ >2 нг/мл ППР 100% ПОР 95%

Данные М.Д. Бакрадзе

Антибиотики 1-го выбора

• Оральные
• Оспен, Цефалексин (только тонзиллит)
• Амоксициллин Амоксициллин/Клавуланат
• Цефуроксим-аксетил
• Макролиды Доксициклин (>8 лет)
• Цефиксим, Цефтибутен (только ИМП, инвазивная ОКИ)
• Местные
• Биопарокс
• Бактробан
• Парентеральные
• Пенициллин Ампициллин
• Цефуроксим Цефтриаксон
• Цефазолин Оксациллин

Группы детей, требующих учета возможной устойчивости флоры

• Дети из закрытых учреждений
• Дети, посещающие ДДУ
• Дети из тесного контактас посещающими ДДУ детьми
• Дети, получавшие за 1-3 месяца до заболевания антибиотики
• Внутрибольничные инфекции
• В этих ситуациях амоксициллин целесообразно заменить амоксициллином/клавуланатом

Амоксициллин/Клавуланат в детской лекарственной форме

4:1 – сироп – Амоксиклав, по амоксициллину 125 мг/5 мл и 250 мг/5 мл 4:1 – суспензия - Аугментин - по амоксициллину 125/5 мл, 4:1 – диспергируемые таблетки Флемоклав Солютаб по амоксициллину 125, 250, 500 мг 7:1 – суспензия - Аугментин по амоксициллину 220 и 450 мг

Ранее рекомендованные дозы амоксициллина и амоксициллина/клавуланата: - для детей 0-3 мес жизни – 30 мг/кг/сут в 2 приема - для детей старше 3 мес – 25-45 мг/кг/сут в 2-3 приема Справочник Видаля для детей до 2 лет указывает дозу 20 мг/кг/сут Эти дозы могут оказаться слишком маленькими и не дать эффекта!

Рекомендации по режиму дозирования пероральных аминопенициллинов

* По амоксициллину

Средний отит, синусит (негнойный) - амоксициллин 45-90 мг/кг/сут или - азитромицин 10 мг/кг/сут 5 дней (30 мг/кг 1 раз ??) Для детей, недавно леченых антибиотиками - амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут или - цефуроксим аксетил 30-50 мг/кг/сут Курс при отите - 7-10 дней, при синусите – 10-14 дней Синусит гнойный - оксациллин 150 мг/кг/сут + аминогликозидаминогликозид - амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут или - ванкомицин 40 мг/кг/сут + аминогликозидаминогликозид