Заболевания и повреждения пищевода. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ.

Пищевод в норме защищен от соляной кислоты :

1. нижним сфинктером пищевода - функциональный сфинктер, образующийся из-за наличия острого угла между пищеводом и желудком; мышечного сокращения диафрагмы, напряжения ее связок, гастрином.

2. заглатываемой слюной (до 1.5 л. в день), содержащей бикарбонат кальция.

Артериальный кровоток.

А. Верхний отдел : нижняя щитовидная артерия

Б. Грудной отдел : бронхиальные артерии, аорта, межреберные артерии.

В. Нижний отдел : левая нижняя диафрагмальная артерия, левая желудочная артерия.

Венозный отток.

А. Верхний отдел : вариабелен

Б. Нижний отдел : венечная вена желудка > верхняя полая вена

Гистология.

Слизистая оболочка - многослойный плоский эпителий, слизистые железы.

Серозный покров - не существует. из-за этого рак быстро распространяется на средостение, плохо срастаются анастомозы.

Расстояние от  верхних резцов до :

А. входа в пищевод - 15-20 см.

Б. Дуги аорты - 20-25 см.

В. нижней легочной вены - 30-35 см.

Г. Пищеводно-желудочного соустья - 40-45 см.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. скользящая ( пищеводная, кардиальная, фундальная)

2. параэзофагеальная ( фундальная, антральная, кишечная, сальниковая)

3. короткий пищевод - приобретенный, врожденный(синдром Баретта)

4. гигантские (тотальные. субтотальные)

КЛИНИКА.

зависимость от положения тела, нет соответствия между клиникой и размерами, дисфагия, регургитация, жгучие загрудинные боли, икота, кровотечения, стриктура, перфорация, малигнизация, легочные осложнения.

ДИАГНОСТИКА.

1. R-графия

2. эндоскопия

3. проба Берштейна - орошение дистальной части пищевода 0,1Н HСl и появление характерных болей.

4. Кислотный рефлюкс-тест - введение: 300 мл. 0,1Н НС1

КОНСЕРВАТИВНОЕ  ЛЕЧЕНИЕ

1. снижение веса

2. выбор положения тела, подъем головного конца кровати

3. антациды

4. диета (кофе. жирная пища, шоколад, табак. алкоголь снижают тонус сфинктера)

5. метоклопрамид

ХИРУРГИЧЕСКОЕ  ЛЕЧЕНИЕ

В 2,5 - 4 %  случаев. Восстанавливается замыкательный аппарат соустья.

1. неудача медикаментозной терапии

2. пептические язвы, стриктуры, кровотечения, легочные осложнения

3. лапаротомия по поводу сопутствующих заболеваний

Операции : фундопликация по Ниссену. операции Беслея, Аллисона, гастропексия по Хиллу, Коллису.

А Х А Л А З И Я

Ахалазия - заболевание всего пищевода, при котором нижний пищеводный сфинктер теряет возможность расслабляться.

МЕХАНИЗМ.

Нарушение функции нервного сплетения, гиперреакция на холинергические препараты, отсутствие пропульсивных движений. Пища проходит под действием силы тяжести.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.

1. дисфагия более выражена при поступлении жидкости, чем твердой пищи.

2. боль

3. регургитация, часто во время сна

4. потеря массы тела

ДИАГНОСТИКА.

1. R-графия пищевода с барием   2. эндоскопия   3. пищеводная манометрия

КОНСЕРВАТИВНОЕ  ЛЕЧЕНИЕ

Дилятация баллоном, заполненные ртутью бужи.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, если дилятация неудачная.Эзофагомиотомия Геллера с рассечением мышечных волокон до слизистой от соустья вверх на 7-8 см. Без распространения  на желудок, чтобы сохранить сфинктер.

 Р А К    П И  Щ  Е В О Д А

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ.

Мужчины чаще, чем женщины,  возрастная группа  чаще от 50 до 60 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологическая: плоскоклеточный, аденокарцинома, скирр, саркома

Локализация: верхнего отдела(до бифуркации), среднего (до диафрагмы), нижнего (абдоминальный отд)

Форма: узловой, циркулярный, язвенный

Стадия: 1-не более 3 см., распространение до подслизистого (Тin situ,Т1, Nо,Мо)

2а- 3-5 см. или менее 3 см, но с прорастанием мышечной оболочки (Т2NоМо)

2б- та же опухоль, но с Mts в регионарные л\у (Т1,Т2 N1Мо)

3а-более 5 см., прорастает мышечный слой, менее 5 см., но прорастает все слои.Mts  нет (Т3Nо)

3б- та же опухоль, но множественные регионарные Mts (Т3N1)

4- прорастает соседние органы, либо Mts в отдаленные органы и л\у.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

1. Дисфагия - первый симптом, возникающий примерно через год после начала роста.

2. Резкая потеря веса

3. Слабость, анемия

ДИАГНОСТИКА

1. R-графия пищевода и желудка

А. “полка” - неровное опухолевидное образование с горизонтальным уровнем

Б. кольцеобразный суживающий дефект

2. Эзофагоскопия с биопсией

3. Бронхоскопия

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Кровотечение. обычно бессимптомное

2. Прорастание ВПВ, аорты, трахеи, бронхов, перикарда.

3. Трахеопищеводный свищ с аспирацией и абсцедированием в легком.

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКИ УДАЛИМЫ ТОЛЬКО 30% ОПУХОЛЕЙ. 

Операции одноэтапные и многоэтапные, с пластикой тонкой, толстой кишкой или желудком.

одноэтапные- Льюиса(доступ через левую плевральную полость к средней трети), Осава- Гарлока (правосторонняя торакотомия, к верхней трети), Накаяма.

Двухэтапные- Торека-Добромыслова(Добромыслов в 1900г. на собаках, Торек в 1913- на женщине 76 лет)

Радикальная одномоментная - Денка-Турнера (без вскрытия плевральной полости)

Паллиативное лечение

А. гастростомия   Б. бужирование   В. реканализация протезом   3. Радиотерапия

ПРОГНОЗ

Послеоперационная летальность - 20%, трехлетняя выживаемость - 5%.

ДИВЕРТИКУЛЫ

Пульсионные - чаще в шейном отделе ,глоточно-пищеводные и ценкеровские (77% - во второй половине жизни у мужчин). Характерно наличие болей после еды. уменьшающиеся в дренажном положении.

Тракционные - по длине пищевода. причина-воспаление.

Осложнения дивертикула: воспаление, стеноз, перфорация, кровотечение