Медицина \ Онкология

Осложнение рака ободочной кишки, страница 2

Диагностика : обзорная рентгеноскопия и рентгенография покажет рентгенологические признаки кишечной непроходимости – наличие скоплений жидкости в растянутых кишечных петлях в виде чаш с горизонтальными уровнями, вздутие толстой кишки, твердые каловые массы; ректороманоскопия  покажет сужение кишки, экзофитнорастущую опухоль, рельеф слизистой, перистальтику; ирригоскопия и ирригография также покажет перистальтику, место обтурации; одномоментное двойное контрастирование позволяет выявить участки инфильтрации кишки, экзофитные образования; колоноскопия дает возможность выполнить биопсию, детализировать характер препятствия; радиоизотопная при сканировании печени и лимфатических узлов покажет распространенность процесса;   УЗИ ;

Дифференциальная диагностика: следует проводить с перфорацией гастродуоденальной язвы, острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, почечной коликой, нарушившейся внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, перитонитом.

Особенности проявлений рака ободочной кишки, осложненного прорастанием опухоли в окружающие ткани : 

                   табл. 4                  

Органы и ткани

Локализация  опухоли

%

восходящая

поперечная

нисходящая

Забрюшинная клетчатка

Брыжейка

Петли тонкой кишки

Передняя брюшная стенка

Мочевой пузырь

Женские половые органы

Двенадцатиперстная кишка

Поджелудочная железа

Желчный пузырь

Желудок

Околопочечная клетчатка

Мочеточники 

51

13

12

11

1

-12

2

2

1

2

3

1

3

1

1

--1

1

-1

---

47

18

6

8

17

16

----1

--

65,6

22,2

12,9

13,2

11,9

10,6

8,6

1,9

1,3

1,3

1,9

1,9

Клиника : особенности клинического течения  этого осложнения в том, что в 96% случаев проявляются и доминируют симптомы рака ободочной кишки, и у 4% имеются симптомы расстройств функций тех органов, в которых произошло врастание : врастание в желудок характеризуется диспептическим, воспалительным, интоксикационным синдромами; врастание в двенадцатиперстную кишку характеризуется абдоминльным дискомфортом, ухудшением общего состояния, диспептическими расстройствами; врастание в желчный пузырь может присоединиться желтуха; с мочевым пузырем – дизурические расстройства, макрогематурия; врастание в матку проявляется нарушением месячного цикла; при врастании в петли тонкого кишечника—явления тонкокишечной непроходимости, вздутие живота, рвота. Прорастание в полые органы может сопровождаться образованием свищей (толстотонкокишечных, толстокишечно-желудочных, толстокишечно-пузырных).

Диагностика: ограничиваетсявышеуказанными методами;

Особенности перифокального воспаления опухоли:

Табл. 5

Воспалительный  процесс

Локализация  опухоли

%

восходящая

поперечная

нисходящая

Гиперплазия лимфатических узлов

22  

2

29

16,9

Инфильтрация забрюшинной клетчатки

21

2

13

11,5

Инфильтраты передней брюшной стенки

2

-

-

0,6

Абсцессы брюшной полости

3

-

8

3,5

Абсцессы забрюшинной клетчатки

4

-

3

2,2

Тромбофлебит

-

-

2

0,6

Разлитой перитонит (без перфорации)

2

-

4

1,9

Клиника : воспалительные проявления скрываются под симптомами основного заболевания,хотя некоторые больные могут  жаловаться на субфебрильную температуру, недомогание, резкую утомляемость, потливость.

Диагностика : к предыдущим методам можно добавить анализы крови, мочи, неспецифических показателей воспаления, протеинограмма, биохимия крови.

Дифференциальная диагностика : с воспалительнымизаболеваниями брюшной полости (острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, острый холецистит, панкреатит, паранефрит, аднексит, пельвиоперитонит и др.)

Особенности проявлений рака ободочной кишки, осложненного перфорацией в брюшную полость :

Перфорация может возникнуть в результате прямого разрушения стенки кишки опухолью, от пролежня каловых камней, от перерастяжении кишки при ОКН. По наблюдению Ушакова Ю.М., Ефимова Г.А. можно выделить 2 клинических формы:

1.   манифестная – перфорация сопровождается внезапными болями, тошнотой, ухудшением общего состояния, коллапсом, иногда с потерей сознания, признаками общей интоксикации, симптомами раздражения брюшины;

2.   стертая – невыраженный болевой синдром, мало  страдает общее состояние, при пальпации локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины слабо выражены; спустя некоторое время местные и общие признаки перитонита нарастают;

Диагностика : к предыдущим методам необходимо добавить лапароскопическое исследование, лапароцентез.

Дифференциальная диагностика : с острой механической кишечной непроходимостью,острым холециститом, обострение язвенной болезни с крупными каллезными и пенетрирующими язвами, инфаркт миокарда, травмы внутренних органов.

Особенности проявлений рака, осложненного кровотечением :

Профузные кровотечения встречаются очень редко, чаще необильные, неугрожающие жизни больного и проявляется в виде темной крови, равномерно смешанной с каловыми массами или сгустков темной крови и прожилок алой крови на поверхности каловых масс. У большинства больных (68- 94,4%%) кровотечение наблюдалось при запущенных стадиях опухолевого процесса, см. табл. 6

Локализация  опухоли

Всего  больных

Число  больных

Клинич.

выра женное

Обильное кровотечение

Слепая кишка

49

3

--

Восходящий отдел

40

6

4

Правый изгиб

24

3

1

Поперечный отдел

19

2

1

Левый изгиб

20

4

--

Нисходящий отдел

С игмовидная кишка

15

146

2

52

7-

 Особенности проявлений рака, осложненного анемией :

Табл. 7

Локализация  опухоли

Всего больных

Число больных с анемией

Абс.

%

Слепая кишка

49

21

42,8

Восходящий  отдел

40

26

65

Правый изгиб

24

11

45,8

Поперечная

19

9

47

Левый изгиб

20

2

10

Нисходящая

15

3

20

Сигмовидная

146

26

17,8

Частота этого осложнения зависит от локализации опухоли и распространенности. При поражении правых отделов кишки анемия встречается в 3 раза чаще,чем в левых, и проявляется задолго до болевого синдрома, расстройства дефекации и других симптомов. Больные жалуются   на утомляемость, слабость, головные боли, ухудшение аппетита, снижение работоспособности, бледность, снижение массы тела, см. табл.7

Лечение : преследует  2 цели – устранение осложнения рака ободочной кишки как непосредственной угрозы жизни больного и избавление его от злокачественного процесса. Главный метод – хирургический. Хирургическая тактика определяется видом осложнения, состоянием больного, степенью выраженности нарушений. Отсюдя выделяются 3 группы больных, осложненным раком :

1. больные с тяжелым общим состоянием, признаками кишечной непроходимости, интоксикации и перитонеальными симптомами. Хирургическое вмешательство минимально – наложение колостомы, дренирование брюшной полости;

2. больные с  относительно удовлетворительным состоянием, без выраженных перитонеальных симптомов и интоксикации, с умеренными симптомами кишечной непроходимости. У этих больных возможно наложение обходного анастомоза в неоперабельных случаях или резекции участка пораженной кишки без анастомоза.

3. Больные, которых удалось вывести из из состояния, требующего экстренной операции. Хирургическое вмешательство у таких больных может быть расширено до первичной резекции кишки с анастомозом.

Основными радикальными операциями являются правосторонняя гемиколэктомия,двухмоментная правосторонняя гемиколэктомия с предварительным наложенным обходным анастомозом,резекция поперечной ободочной кишки,резекция поперечной ободочной кишки+ цекостомия,левосторонняя гемиколэктомия+ цекостомия,резекция сигмовидной кишки+ цекостомия.

Основными паллиативными являются паллиативная правосторонняя гемиколэктомия, обходной анастомоз, наложение колостомы, лапаротомия.

Послеоперационный период :

1. Обеспечение достаточного обезболивания

2. Коррекция нарушений гомеостаза и расстройств гемодинамики

3. Проведение полноценного парентерального питания

4. Борьба с расстройствами моторики ЖКТ

5. Предупреждение тромбоэмболических и септических осложнений

 [1]

Скачать файл