H. pylori и язвенная болезнь. Лечение язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori: достижения и нерешенные проблемы

дневный курс классической тройной терапии (висмут, тетрациклин/ амоксициллин и метронидазол) при наличии чувствительных к метронидазолу штаммов приводит к излечению инфекции в 90% случаях, в то время как при наличии резистентных штаммов даже 14-дневный курс не позволяет добиться таких результатов. Результаты клинических исследований необходимо рассматривать с учетом чувствительности H. pylori к антибиотикам, определенной до начала терапии. Для эмпирической антихеликобактерной терапии без предварительного микробиологического анализа целесообразно использовать 7-дневную квадротерапию (омепразол, субцитрат висмута, тетрациклин, метронидазол/тинидазол). Если частота резистентности штаммов микроорганизма в популяции не превышает 20%, то можно проводить 4-дневную квадротерапию или 7-дневную тройную терапию (1. Препарат висмута, тетрациклин, метронидазол. 2. Омепразол, амоксициллин, метронидазол. 3. Омепразол, кларитромицин, метронидазол). Если частота резистентности к метронидазолу превышает 20%, то необходима 7-дневная квадротерапия или 14-дневная тройная терапия (препарат висмута, тетрациклин, метронидазол) или 7-14-дневная терапия омепразолом, амоксициллином и кларитромицином. При выявлении резистентности H. pylori к метронидазолу можно использовать 7-дневную квадротерапию, 7-14-дневную терапию омепразолом, амоксициллином и кларитромицином или 14-дневную терапию препаратом висмута, тетрациклином и кларитромицином.

Лечение язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori: достижения и нерешенные проблемы

В.А.Исаков

Отделение гастроэнтерологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Российская Группа по изучению H. pylori

За последние 10 лет принципы лечения язвенной болезни кардинально изменились. Основой этих, поистине революционных изменений стало открытие бактерии Helicobacter pylori (НР), которая в настоящее время считается возбудителем хронического гастрита и принимает важнейшее участие в патогенезе язвенной болезни, мальтомы и рака желудка [1]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв желудка связаны с персистированием НР [26]. Накопленный за последние 10 лет опыт лечения язвенной болезни комбинациями антихеликобактерных средств показал, что при уничтожении (эрадикации) НР в слизистой оболочке желудка прекращается рецидивирование язвенной болезни [47]. Опыт 5-летнего наблюдения показал, что рецидивы язвенной болезни наступают у 5–10% пролеченных больных (как правило, вследствие реинфекции НР), а в контрольной группе больных, не получавших антихеликобактерную терапию, язва рецидивирует в течение 2 лет в 100% случаев [40]. Более того, антихеликобактерная терапия превосходит по эффективности поддерживающую терапию блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов [43]. Уникальный опыт получен у больных с осложненным течением язвенной болезни. Если с помощью антихеликобактерной терапии удавалось уничтожить НР, то ни обострения язвенной болезни, ни кровотечения не повторялись в течение всего периода наблюдения (2 года), в то время как у больных, не получавших антихеликобактерную терапию, кровотечения рецидивировали несмотря на противоязвенное лечение [25,27]. В 1994 году Американский Колледж Гастроэнтерологов рекомендовал использовать антихеликобактерную терапию при язвенной болезни [36]. Существенный прогресс был достигнут в разработках схем лечения инфекции, ряд из которых является общепризнанным.

Комбинации на основе препаратов висмута

Первоначально основным препаратом для лечения НР был коллоидный субцитрат висмута (де-нол) [2,4], который оказывает прямое бактерицидное действие на НР [42]. Однако частота уничтожения НР при монотерапии де-нолом не превышала 14% [38]. Значительная часть НР располагаются в глубине желудочных ямок, где невозможно создать высокую концентрацию де-нола. В связи с этим от монотерапии де-нолом для уничтожения НР отказались еще в конце 80-х годов.

Подавляющее большинство антибиотиков, за редкими исключениями (ванкомицин, налидиксовая кислота и др.), обладают средней или высокой активностью в отношение НР in vitro [34]. Однако, высокая активность антибиотика in vitro еще не означает хорошую терапевтическую эффективность. Антибиотик должен действовать в желудке, где имеется высокая кислотность желудочного содержимого, а всасывание лекарственных препаратов крайне низкое, поэтому необходимая высокая концентрация антибиотика в ткани желудка достигается с трудом. Эти обстоятельства обусловили низкую эффективность антибиотиков при монотерапии НР-ассоциированных заболеваний (не более 30%) [11,20].

Данные об увеличении активности антибиотиков против НР в присутствии ионов висмута предрешили появление комбинированных схем лечения. Существует и теоретическое обоснование таких комбинаций. Антибиотики, в частности производные пенициллина, влияют на синтез пептидогликана клеточной стенки бактерии, т.е. активно подавляют делящиеся бактериальные клетки. Ионы висмута активны и в отношении покоящихся бактериальных клеток, так как преципитируются на наружной мембране бактерии и могут влиять на активность ряда ферментов в периплазматическом пространстве [42]. Таким образом, можно говорить о синергизме препаратов висмута и антибиотиков. Так, сочетание де-нола или субсалицилата висмута с амоксициллином