Клиника, диагностика и принципы терапии климактерических расстройств

Эндокринопатия (диабет, гипертиреоз), дефицит кальция в пище, курение, а также гиподинамия значительно снижают эффект эстрогенотерапии. При одновременном при- еме кальция (до 1,5 г/сут) эффективность эстрогенотерапии существенно повышается, однако он не может считаться альтернативой эстрогенам.

Заболевания сердечно-сосудистой системы в постменопаузе развиваются на фоне прогрессирующего атеросклероза, связанного со снижением защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку. Известно, что частота сердечно-сосудистой патологии у мужчин после 35 лет выше, чем у женщин. Но со снижением или прекращением функции яичников скорость возникновения ее у женщин нарастает и к 60-70 годам эта проблема касается обоих полов в равной степени. Овариоэктомия способствует более раннему и выраженному росту болезней сердца и сосудов.  Доказательством защитного действия эстрогенов служит и более низкий уровень заболеваемости и смертности по этой причине у постменопаузальных женщин регулярно принимавших ЗГТ. Защитный эффект в репродуктивном возрасте связан не только с более низким уровнем андрогенов в крови, но и с протективным антиатерогенным действием эстрогенов. Последние снижают в крови уровень общего холестерина и атерогенных фракций липидов (низкой и очень низкой плотности), поддерживая высокое содержание антиатерогенных (высокой плотности).  В постменопаузе соотношение этих фракций липидов меняется. ЗГТ в течении 1 года повышают уровень ЛПВП в крови на 30%, одновременно снижая уровни холестерина и ЛПНП до 8 и 13%, соответственно.  Кроме того, эстрогены благоприятно влияют на гемодинамику, уменьшая спазм периферических сосудов и усиливая кровоток в капиллярах, воздействуют на локальные биохимические процессы в стенке артерий — перенос холестерина в интиму, синтез различных эндотелиальных факторов.

До появления первых признаков атеросклероза, связанного с мено- паузой, проходит обычно около 10 лет. Однако атерогенные изменения липидного обмена можно обнаружить уже в начале постменопаузы. Клиническим проявлением дефицита эстрогенов в этот период является климактерическая кардиопатия, обычно сочетающаяся с вегетососудисты- ми нарушениями. Частота ее достигает 25%. Сохранение болей в области сердца на фоне приема рутинных кардиальных препаратов и благо- приятный эффект ЗГТ подтверждает гормондефицитный генез данной патологии. В период поздней постменопаузы на фоне прогрессирующего атеросклероза сосудов развиваются тяжелые осложнения сердечно-сосудистой системы (ИБС, инсульты, инфаркты), являющиеся ведущей причиной заболеваемости и смертности женщин в этот период. Общий уровень сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с 8,2% в репро- дуктивном возрасте до 52,3% в климактерии, а смертность достигает 63%.

К поздним климактерическим (постменопаузальным) расстройствам следует отнести и возникающие в этот период нарушения функции важнейших эндокринных желез человеческого организма: щитовидной, поджелудочной, надпочечников, углеводного и липидного обмена. М. Л. Крымская относит эти заболевания к атипической форме КС. Развитие их связано не только с общим дефицитом эстрогенов в организме, но и с параллельным расстройством деятельности нейроэндокринных систем их регуляции, тесно взаимосвязанных с системой регуляции половых желез. Поэтому климактерический период (при патологическом его течении) рассматривается как один из критических периодов развития женского организма, провоцирующих вновь или выявляющих ранее скрытые стадии нарушения работы важнейших органов и систем организма, в том числе и эндокринных.

2.  ГОРМОНАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ ПЕРИМЕНОПАУЗЫ И КЛИНИКА

Какие же изменения происходят в нейрогуморальной регуляции половой и других эндокринных систем в климактерический период? Какова их связь с разнообразием клинической симптоматики климактерия?

По современным представлениям климактерический период наступает вследствие генетически запрограммированных возрастных изменений гипоталамуса  и, прежде всего, центров регуляции половой системы (медиобазальных ядер гипоталамуса, вырабатывающих люлиберин (ЛГ-РГ).  Дистрофические процессы в окончаниях нейронов сопровождаются расстройством передачи нервных импульсов в синаптических медиаторах гипоталамических и надгипоталамических структур. Снижается чувствительность последних к яичниковым эстрогенам, нарушается ритмическое выделение ЛГ-РГ. Это приводит к нарушению механизма отрицательной обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе с ростом продукции и уровня гонадотропных гормонов гипофиза в сыворотке крови. Начало их роста совпадает с началом пременопаузы.

Возрастные изменения захватывают и рецепторный аппарат — уменьшается число рецепторов эстрадиола в гипоталамусе, гипофизе и органах-мишенях половой системы. Таким образом, возрастные изменения, начавшись на уровне центральных отделов, постепенно захватывают все отделы половой системы.

Нарушение ритмического освобождения ЛГ-РГ в пременопаузу приводит к расстройству циклических предовуляторных выбросов ЛГ и ФСГ и нарушению процесса овуляции. На смену полноценным овуляторным приходят циклы с недостаточностью желтого тела, а затем, постепенно, и ановуляторные. Формирующаяся в условиях недостаточности желтого тела относительная, а в ряде случаев, и абсолютная гиперэстрогения может дать толчок к росту в этот период гиперпластических заболеваний половых органов-мишеней и нередко (до 35%) приводит к таким осложнениям пременопаузы, как дисфункциональные маточные кровотечения на фоне гиперплазии эндометрия. Формирование подобных осложнений отрицательно коррелирует