Актуальные проблемы неотложной гинекологии

правило, боль возникает без каких-либо предвестников и носит постоянный тупой, ноющий характер (острые воспалительные заболевания), очень резкий, сравниваемый с "ударом кинжала в живот" (перфоративная язва двенадцатиперстной кишки), схваткообразный (острая кишечная непроходимость). Боль может быть столь сильна, что вызывает у пациенток шоковое состояние, наблюдаемое при перфоративной язве, остром панкреатите, странгуляционной кишечной непроходимости.

Я. Н. Нелюбович (1961) выделяет два механизма болей при "остром животе".

Висцеральные боли могут быть обусловлены внезапным спазмом или расширением полых органов (кишки, мочеточника), растяжением капсулы печени, селезенки, почки. Эти боли локализуются в проекции больного органа, носят приступообразный характер. При острой кишечной непроходимости боли имеют резкий схваткообразный характер, возникают ритмично через несколько минут, вызывают беспокойное поведение больной, меняющей положение в кровати.

Соматические боли появляются в результате раздражения межреберных нервов (Д5 - Д12), иннервирующих переднюю брюшную стенку и париетальную брюшину. Эти боли возникают от раздражения брюшины бактериальными токсинами, кишечным, желудочным, панкреатическим соком, желчью, мочой, кровью и наблюдаются при перфорации полых органов и перитоните. Соматическая боль резко усиливается при движении, кашле, поэтому больная, как правило, лежит неподвижно, стараясь не менять положение тела.

По характеру боли, поведению больной и ее реакции на боль, нередко стонам и крику, можно заподозрить характер заболевания органов брюшной полости.

Локализация боли в животе также очень важна для диагностики. При острых воспалительных заболеваниях она может быть в области пораженного органа - в правой подвздошной области при остром аппендиците, в правом подреберье при остром холецистите. Однако необходимо учитывать, что локализация боли может изменяться при развитии заболевания. Так, при остром аппендиците в первом периоде болезни, длящемся в течение 2-3 часов, больная может ощущать боль в эпигастральной области (висцеро-висцеральный рефлекс). Этот симптом при остром аппендиците носит название симптома Волковича-Кохера. В последующем при прогрессировании острого аппендицита боль в эпигастральной области проходит, и больная начинает ощущать боль в правой подвздошной области. Недооценка этой особенности клинического течения острого аппендицита может быть причиной диагностической ошибки.

Очень большое значение для диагностики имеет иррадиация болей. Так, для острого холецистита очень характерна иррадиация болей в правое плечо, надлопаточную область (френикус-симптом). Этот симптом обусловлен раздражением диафрагмальной брюшины. Для острого панкреатита характерна иррадиация болей в спину и опоясывающий их характер. Иррадиация болей в паховую область, бедро, половые губы может свидетельствовать об остром урологическом заболевании, чаще всего - почечной колике. Необходимо помнить, что при атипичном расположении червеобразного отростка (ретроцекальное, подпеченочное, тазовое) характер и иррадиация болей могут изменяться и симулировать острый холецистит, острое урологическое или гинекологическое заболевание. Для того, чтобы не совершить диагностическую ошибку, следует помнить о возможных вариантах клинического течения острого аппендицита. Симптом сильной боли в животе всегда является тревожным признаком и, по мнению Коупа, "сильная боль в животе, появляющаяся на фоне полного благополучия и продолжающаяся в течение нескольких часов, требует безотлагательного оперативного вмешательства".

1.2. Рвота

Следующим по частоте симптомом, на который указывают больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, является рвота. Рвота может возникать сразу же или спустя какой-то период от начала заболевания, уже при развитии перитонита. Чаще всего рвота возникает после начала болей в животе. Этот признак должен учитываться при дифференциальном диагнозе. Так, рвота, возникающая вследствие гипертонического криза, не сопровождается болями в животе. Рвота при "остром животе" может иметь различный характер - при остром аппендиците и холецистите она часто бывает однократной, тогда как при остром панкреатите, острой кишечной непроходимости - носит неукротимый характер и очень изнуряет больную, вызывая резкое обезвоживание ее. Особую группу ургентных состояний составляют желудочно-кишечные